samedi 12 mars 2011

14. EN CONCLUSION

 Le métier de pharmacien se trouve à la confluence d’enjeux importants en matière d’offre de soins qui mettent en évidence le caractère stratégique de la fonction de conseil et d’orientation des populations.
Il est tout à la fois la première porte d’entrée dans le système de soins et un professionnel qui n’a pas encore trouvé une place reconnue dans ce même système non pas qu’il ne l’ait pas cherché mais surtout parce que le métier reste, de notre point de vue, un métier encore extrêmement marqué par la réglementation et qui peine à se projeter dans des évolutions de nature plus politiques et sociologiques.
Si dans le discours, les professionnels rencontrés s’accordent dans leur grande majorité à considérer leur rôle de conseil comme incontournable et valorisant, il n’en demeure pas moins qu’ils semblent dans le même temps assez peu impliqués dans la réflexion et le développement de cette fonction conseil. Ils se forment peu et demeurent dans des pratiques orales, peu formalisées construites au fil du temps et laissées à la discrétion des différents membres des équipes officinales. Chacun dans l’équipe a sa propre interprétation de son rôle et s’est forgé sa propre doctrine. Bien sûr les pharmaciens titulaires accompagnent les préparateurs et les plus jeunes mais essentiellement sur la dimension technique du médicament.
La bonne dispensation des médicaments demeure la compétence clé autour de laquelle les autres dimensions du conseil s’articulent avec plus ou moins d’intensité en fonction de la demande portée par les clients.
Même dans les domaines de « prévention- dépistage » ou de « services de proximité », le pharmacien n’est pas dans une attitude pro-active, de proposition de (nouveaux) services à la population mais dans une posture d’attente de la demande.
Si cette attitude est à mettre au crédit de la culture du métier, pour autant le pharmacien a su faire preuve au cours de ces dernières années de sa capacité d’adaptation chaque fois que les pouvoirs publics l’ont invité à jouer un nouveau rôle, que ce soit pour les médicaments génériques ou la mise en vente libre d’autres produits.
Au regard des perspectives qui se dessinent et des débats qui commencent à avoir lieu, le moment paraît opportun pour clarifier avec les professionnels concernés les différents volets de cette fonction conseil que nous avons contribué à éclairer.
Les pouvoirs publics et les instances professionnelles comme le Conseil de l’Ordre des pharmaciens sont des interlocuteurs déjà sensibilisés à ces enjeux et qui pourraient donc jouer un rôle d’accompagnement des équipes officinales.
Le conseil est une fonction qui a besoin d’être formalisée à travers la définition d’un processus de référence qui permettrait à chacun de se situer dans sa propre pratique et d’identifier les perfectionnements nécessaires.
Il en va en effet des services aux personnes comme des services techniques, tous deux ont besoin de s’engager dans une démarche qualité pour gagner en fiabilité et en efficacité auprès des populations.



Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

13. LE RÔLE DE LA FORMATION

 Un des enseignements frappants de cette étude porte sur le double constat suivant :
* Le pharmacien d’officine est un métier qui est traversé par des évolutions conséquentes qui traduisent les enjeux actuels en matière d’organisation de l’offre de soins. Le rôle de conseiller qu’il tient auprès des populations tend à se complexifier dans la mesure où il doit s’exprimer dans des domaines très variés,
* Pour autant, cette compétence de conseil constitutive du métier reste une compétence qui, pour la grande majorité des professionnels rencontrés se forge avec l’expérience et le contact avec les clients.
Lorsqu’il s’agit de formation qu’elle soit initiale ou continue (cf : les schémas cdessous), les professionnels pensent d’abord à leur coeur de métier et à leurs besoins d’actualiser leurs connaissances sur les médicaments.
Pour ce faire, ils mobilisent différents canaux d’information et de formation :
* les laboratoires et leurs représentants
* certains groupements d’achat qui organisent des sessions d’information
* la presse spécialisée : le moniteur, pharmaciens de France, le quotidien du pharmacien, prescrire, lettres d’information de l’Ordre
* les sites internet spécialisés
* des bases de données de l’OCP : clickadoc sur CR-Rom
A ce jour, tout en étant stratégique, tout se passe comme si le conseil restait une compétence informelle dont les contours restent imprécis.
Certains, toutefois, ont décidé de se perfectionner dans des domaines comme le conseil lié au tabac ou la diététique mais ces pratiques demeurent encore très rares et peu diffusées.




Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

12. LES RELATIONS AVEC LES PHARMACIENS D’OFFICINE VUES PAR LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

 Un rôle traditionnel de premier recours reconnu par tous
Tous les professionnels de santé (médecins généralistes et spécialisés, infirmières, personnels de maison de retraite) contactés s’accordent sur la nécessité et la légitimité du pharmacien d’officine en tant que premier recours. Ils pensent que le pharmacien a un rôle important car ils considèrent que le rôle du pharmacien est complémentaire de celui du médecin. Il est en mesure de :
* orienter les patients vers des professionnels compétents
* être le premier maillon dans la prévention (ex : diabète, hypertension) en donnant des conseils d’hygiène et dans les actions nationales de santé publique (ex : tabac, alcool)
* assurer une pharmacovigilance grâce au premier questionnaire que les pharmaciens effectuent
* avoir un rôle pédagogique fort pour lutter contre les idées fausses de la population (ex : grippe aviaire)

Une évolution du rôle de 1er recours considérée comme nécessaire…
Globalement, le pharmacien est vu comme un professionnel appelé à jouer un rôle accru dans l’offre de soins du fait de la future pénurie de médecins et des enjeux économiques liés à la maîtrise des dépenses de santé. 50% des médecins interrogés désirent même voir s’accroître ce rôle de premier recours. « Le pharmacien doit faire plus de conseil et faire un premier diagnostic pour les petites pathologies (coups de soleil, piqûres) qui encombrent les cabinets médicaux ». En effet, par cette répartition des rôles, ils désirent que les officines
contribuent davantage à :
* désengorger les salles d’attente pour les consultations
* accroître la pharmacovigilance
* multiplier les prescriptions officinales

…..notamment dans les zones rurales
Les médecins exerçant en zone rurale sont déjà touchés de plein fouet par la désertification médicale qui va s’accentuer.. Ils souffrent du manque de pharmaciens en milieu rural : « il faut absolument les retenir car ils facilitent le travail des médecins donc si cette pénurie s’aggrave il faudra repenser l’offre de soins ».
Les propositions des médecins pour réorganiser l’offre de soins dans ces zonesgéographiques ne manquent pas. Pour lutter contre la désertification médicale en zone rurale, certains voudraient obliger les médecins et les pharmaciens à pratiquer 10 ans en zone rurale au début de leur carrière avant de pouvoir s’installer en zone urbaine. D’autres pensent que l’Etat devrait obliger les jeunes diplômés à faire un stage en milieu rural pour vaincre les idées fausses et provoquer des vocations.

Le pharmacien « prescripteur » : des positions contrastées….
Le rapport de l’Académie de pharmacie rendu public le 19 janvier 2006 indiquait que « Pour la prescription de vaccins, la prise en compte de la douleur, l’adaptation rapprochée et le suivi de malades chroniques (asthme, diabète) […], le pharmacien doit pouvoir jouer officiellement un rôle de prescripteur complémentaire ».
Or, bien que les médecins reconnaissent tous la nécessaire évolution du rôle des pharmaciens, les avis restent partagés sur le fait de donner aux pharmaciens un rôle de prescripteur de certains médicaments (c’est déjà une réalité pour certains médicaments en dermatologie), même dans le contexte de la pénurie de médecins.
Plusieurs raisons sont invoquées pour ne pas donner au pharmacien le droit de prescrire :
* Le pharmacien n’a pas été formé pour faire des diagnostics
* Il est impossible de faire un bon diagnostic dans un espace non confidentiel
Ces médecins s’opposent donc aussi au fait de permettre au pharmacien de renouveler les ordonnances des malades chroniques sans visite médicale (comme cela avait été souhaité par de nombreux pharmaciens interrogés) car ils considèrent que le médecin a un rôle de suivi important pour savoir si le traitement est toujours adapté.

….et une évolution qui doit être encadrée
Même les médecins qui ne sont pas réfractaires au fait de partager le pouvoir de prescrire craignent que, le pharmacien délivrant des médicaments non remboursés par la sécurité sociale et donc source d’économies substantielles pour l’Etat, ce dernier aurait donne au pharmacien un rôle de prescripteur dans un souci purement economique.
Ils désirent que toute évolution en ce sens soit fortement réglementée et s’accompagne d’une formation solide des pharmaciens d’officine. Car pour bien tenir ce rôle de premier recours et pouvoir prétendre au droit de prescrire, les pharmaciens doivent être plus formés au diagnostic en formation initiale et suivre plus de formation continue pour mettre à jour les connaissances.
 


Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

11. LES RELATIONS DES PHARMACIENS D’OFFICINE AVEC LES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Des contacts avec les médecins hétérogènes selon les zonesEn ville, les contacts entre professionnels de santé restent très rares et, en centre ville, les pharmaciens ne connaissent pas tous les autres professionnels de santé exerçant à proximité. Le pharmacien en zone urbaine ont des contacts irréguliers avec les médecins.
Les officines rurales quant à elles ont des contacts pratiquement journalier avec les médecins : ils se rencontrent régulièrement, souvent même en dehors du cadre professionnel ou lors des formations qui peuvent être organisées au niveau local (ex : formations d’enseignement Post-Universitaire organisées en milieu rural où tous les professionnels de santé sont conviés).
Tout comme en zone urbaine, seules les questions liées à l’ordonnance (illisibilité de l’ordonnance, mauvais dosage, interactions entre plusieurs médicaments,..) sont abordées lors de ces échanges. Les contacts établis dans le cadre des réseaux de soins restent rares et la pratique de l’opinion pharmaceutique est anecdotique.
Même les contacts relatifs à l’ordonnance commencent à se raréfier du fait d’un équipement informatique de plus en plus performant qui permet d’établir les ordonnances sous format informatique donc plus lisibles
 

Avec les hôpitaux et les maisons de retraites, les relations sont limitéesLes services rendus par les officines aux maisons de retraite et aux hôpitaux locaux consistent principalement à livrer des médicaments, récupérer des ordonnances et préparer des commandes.
Ces établissements développent les Pharmacies à Usage Interne, imitant ainsi l’action des officines.
Pourtant, les pharmaciens d’officine souhaiteraient développer les contacts avec les hôpitaux afin de mieux suivre les patients qui ont été hospitalisés.
Parmi les quarante officine rencontrées, nous avons identifié un seul cas d’intervention d’un pharmacien d’officine auprès des infirmières d’une maison de retraite : celui-ci les a formé au traitement des escarres.

Des centres de pharmaco-vigilance peu sollicités
Les pharmaciens sont conscients du fait qu’il existe un centre de pharmacovigilance dans chaque région qu’ils peuvent contacter pour :
* Pour une information sur le médicament (ex : suspicion, prévention d’effet indésirable, interactions médicamenteuses, avec les aliments, …)
* Pour notifier un effet indésirable
Ces centres restent encore très peu sollicités.


Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

10. LES GARDES

      « Un service de garde est organisé pour répondre aux besoins du public en dehors des heures d’ouverture     généralement pratiquées par les officines dans une zone déterminée. Un service d’urgence est organisé pour répondre aux demandes urgentes en dehors des heures d‘ouverture généralement
pratiquées par ces officines » (Art.L.5125-22 CSP)

On parle d’urgence lorsque l’officine est ouverte en dehors des heures d’ouverture habituelles, donc la nuit. Quant aux gardes, elles se déroulent en dehors des jours habituels d’ouverture, les dimanches et jours fériés.

10.1. L’APPARTENANCE À UN TOUR DE GARDE
 La majorité des officines sont membres d’un tour de garde bien que sur les quarante pharmaciens rencontrés, trois déclarent ne pas en réaliser. Parmi elles, deux officines sont situées en zone urbaine ou péri-urbaine et leur non-implication dans un système de garde s’explique par la proximité d’une pharmacie de garde « permanente », généralement en centre ville. La 3ème pharmacie, située en zone rurale, ne fait pas de garde le week-end et les jours fériés car ce service est assuré par les pharmacies de la zone urbaine la plus proche (à 20 km). A l’opposé, une des officines en zone rurale est toujours de garde grâce à un roulement organisé entre les 3 pharmaciens titulaires.

10.2. LA MISE EN PLACE DU NUMÉRO 15 A FAIT ÉVOLUER LES PRATIQUES
Une situation qui a beaucoup évolué dans les zones (souvent urbaines ou en périphérie) où existe le n°15. En effet, l’introduction de ce système a permis un filtrage et un traitement des appels effectués par téléphone par un médecin. Dans les zones couvertes par le n°15, les pharmaciens de garde n’ouvrent plus que sur appel du médecin ou de la gendarmerie et le nombre de leurs interventions a nettement baissé.

10.3. LES OFFICINES EN ZONES RURALES SE SENTENT DÉFAVORISÉES PAR LES     SYSTÈMES DE GARDE
Les zones rurales souffrant d’une pénurie de pharmacies, certaines officines peuvent être de garde une semaine sur deux. Les titulaires de ces officines jugent qu’ils sont trop souvent mobilisés notamment en comparaison de leurs confrères exerçant en zone urbaine En général, les titulaires des officines assurent eux-mêmes les permanences.
L’absence de filtrage par un numéro d’urgence ou par la gendarmerie vient aggraver cet état de fait car les pharmaciens sont appelés la nuit directement à leur domicile et sont dérangés la plupart du temps pour de la « bobologie » plus que pour de véritables urgences. Enfin, les populations en milieu rural se rendant rarement à l’officine le dimanche, le pharmacien qui ouvrent ce jour-là ont très peu de clients et l’ouverture de l’officine leur semble « inutile et non rentable ».

10.4. LA QUESTION DE LA SÉCURITÉ DES OFFICINES PENDANT LES GARDES
Plusieurs titulaires d’officine soulignent la dangerosité des gardes de nuit dans certains quartiers urbains sensibles : la question est soulevée autant pour les malades qui ne peuvent pas avoir accès à l’officine en toute sécurité que pour les personnels de l’officine eux-mêmes. Autre cas dans lequel les questions de sécurité sont abordées, celui des pharmaciens qui ouvrent sur simple appel du client et ont peur de se faire agresser, notamment la nuit dans les zones isolées.

10.5. LE PREMIER RECOURS PENDANT LES GARDES : DES RÉALITÉS CONTRASTÉES
Il est tout d’abord à noter que les actes pratiqués pendant la nuit ne consistent en général qu’à délivrer des médicaments sur la base d’une ordonnance : les interventions de premier recours sont inexistantes sauf dans les zones rurales où le pharmacien ouvre l’officine sans filtrage préalable des appels par la gendarmerie ou par un médecin. Les commentaires suivants ne font par conséquent références qu’aux gardes effectuées le dimanche et les jours fériés.
En zone urbaine, les interventions de premier recours pratiquées par les pharmaciens sont beaucoup plus nombreuses qu’en semaine car l’officine de garde récupère les clients de toute la zone urbaine. Les pharmaciens estiment donner plus de conseils et assumer un rôle de premier recours nettement plus important qu’en semaine.

10.6. LES PISTES DE RÉFLEXION ÉVOQUÉES POUR AMÉLIORER LES SYSTÈMES DE GARDE
Le système est jugé satisfaisant dans la mesure d’un flux modéré de patients.
Cependant, certains points restent à améliorer dans ces systèmes de garde. Les pistes d’action énoncées par les pharmaciens concernent :
* La mise en place d’un système de filtrage des appels dans les zones dépourvues du n°15
* La sécurisation de certaines officines en quartiers urbains sensibles ou dans une zone reculée dans laquelle le pharmacien ouvre sur simple appel du client.
* Les souhaits de revalorisation financière des actes effectués pendant les gardes afin que ceux-ci soient reconnus à leur juste valeur. En effet, l’heure actuelle, l’indemnité prévue par le Tarif Pharmaceutique National (TPN) pour service de garde ou d’urgence par acte (TPN) reste acquise au professionnel qui l’effectue : 0.99 € de 7 heures à 21 heures, 3.96 € de 21 heures à 7 heures et 1.98 € les dimanches et jours fériés de 7 heures à 21 heures.



Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

9. SERVICES ET SOINS DE PROXIMITÉ

9.1. SERVICES À DOMICILE


La grande majorité des pharmaciens rendent des services à domicile mais en « off »
Il s’agit là d’un service traditionnel que rendent les officines à leurs clients les plus fidèles que sont les personnes âgées ou handicapées ou encore les personnes ne pouvant se déplacer suite à un accident ou faute de moyen de locomotion. En règle générale, elles n’assurent aucune promotion de ce service le considérant comme un service de dépannage et donc gratuit.
Dans les zones urbaines où la concurrence entre pharmacies est beaucoup plus présente, ce service est l’occasion de donner une bonne image de l’officine et de fidéliser des clients
La livraison de matériel (lits médicaux par exemple) n’est pas systématique (13 pharmacies sur 40). Pour le gros matériel, les officines sous-traitent souvent cette activité qui est effectuée par un prestataire. Cet acte est remboursé par la sécurité sociale. Selon les officines, la livraison de matériel est soumise à une concurrence
croissante du fait de prestataires qui interviennent auprès des hôpitaux.
La prise de mesures à domicile pour les corsets ou dans le domaine orthopédique est effectuée par 8 pharmacies sur 40.
Ce sont souvent les pharmaciens titulaires qui livrent les médicaments pour des raisons d’assurance (les pharmaciens sont souvent couverts sur leurs véhicules personnels) mais les modalités de participation à ce service sont très disparates : dans certaines pharmacies, un préparateur est délégué à cette tâche.
Le temps passé à effectuer ces livraisons est difficile à déterminer par les pharmaciens et, dans les cas où une estimation est donnée, le temps consacré aux livraisons est très variable, allant de 10 minutes par mois pour certaines pharmacies à 20 minutes par jour pour d’autres.

Des enjeux de rémunération
Les pharmaciens notent que certains clients considèrent ces services comme un dû alors qu’ils sont rendus gratuitement. Ces mêmes clients ont tendance à abuser de ces services alors qu’elles ne sont pas impotentes. Or c’est un service qui revient parfois cher à certaines officines car quand un membre de l’équipe s’absente pour faire des livraisons, il manque souvent une personne au comptoir.
Les pharmaciens ne veulent par conséquent pas développer ces services pour les raisons évoquées ci-dessus mais si la demande croît certains pharmaciens envisagent de faire payer les livraisons.

La dispensation de médicaments à domicile : expérimentation de la MSA en milieu rural
A l’automne 2005, la MSA a lancé deux nouvelles expérimentations en faveur des assurés du régime agricole et s’appuyant sur les pharmaciens d’officine en zone rurale. La première favorise l’accès au service pharmaceutique par le biais de la dispensation de médicaments à domicile (DAD), lorsque le patient a un besoin urgent de médicaments et qu’il rencontre des difficultés pour se les procurer (ex :
éloignement géographique, absence de moyens de transport…).
Le pharmacien est rémunéré pour les services rendus, au même titre qu’un médecin qui se déplace pour une visite. Il perçoit une indemnité forfaitaire de déplacement et des indemnités kilométriques. Les pharmaciens apprécient que ce service, déjà proposé bénévolement depuis longtemps, soit reconnu économiquement.

9.2 RÔLE D’INTERFACE
Deux modèles se dessinent dans le rôle d’interface joué par les pharmaciens
Tout d’abord, quand il existe des relations régulières (les quartiers / les zones rurales) entre le pharmacien et ses clients : l’officine joue un rôle social important et fait le lien avec le système de soins. Ce rôle « social » consiste généralement à :
* Écouter les confidences des clients sur leurs problèmes personnels et de santé
* Rendre de petits services « de bon voisinage ». En zone rurale notamment, le pharmacien accepte de rendre des services qui sont totalement déconnectés de sa fonction comme afficher les petites annonces de baby-sitting ou faire des crédits aux clients fidèles.
* Aider les personnes ayant des difficultés à lire et à écrire dans leurs relations avec l’administration (aide à remplir des formulaires de la CAF, à obtenir un titre de séjour, etc.)

La plupart du temps, les clients demandent surtout au pharmacien d’assurer le lien avec le système de soins qu’ils trouvent trop complexe. Ces services se concrétisent par :
* La prise de rendez-vous avec les médecins et les infirmières
* La résolution de problèmes avec l’assurance maladie : appel de la caisse primaire du client pour des problèmes de remboursement.
* Le fait de faire « boîte aux lettres » pour les laboratoires éloignés En zone urbaine / ZAC ou centre commercial, le pharmacien intervient peu dans les relations avec les autres professionnels. Les services rendus sont plus occasionnels.

Un rôle d’assistance de plus en plus important
Quel que soit le lieu d’implantation de la pharmacie, les clients demandeurs de services d’ordre social sont prioritairement les personnes âgées, les personnes d’origine étrangère, les gens démunis (CMU, clients qui n’ont pas de mutuelle) et des jeunes qui ne savent pas toujours comment fonctionne le système de soins.
Toutefois, certains professionnels ne souhaitent pas voir ce rôle se développer dans la mesure où il n’est pas directement en lien avec leurs compétences et leur formation initiale.

9.3 LA RÉSERVE HOSPITALIÈRE
Le rôle du pharmacien d’officine reste encore limité dans la dispensation de médicaments issus de la réserve hospitalière : le plus souvent, le pharmacien ne fait que délivrer les produits en rappelant les principales contre-indications, les interactions dangereuses avec d’autres produits et les principes de conservation des
médicaments. Le pharmacien n’est pas dans un rôle de conseil de première intention.
Plusieurs facteurs expliquent cet état de fait :
* le client connaît mieux son traitement et les médicaments qu’il a à prendre que le pharmacien lui-même car le conseil a été fait par le personnel hospitalier
* Les patients sont généralement suivis par un médecin auquel ils se réfèrent de préférence pour demander des conseils
* Souvent le pharmacien connaît peu ces médicaments qu’il délivre depuis peu (2004) et n’a reçu aucune formation sur ces médicaments qui requièrent une bonne connaissance technique.

9.4 PARTICIPATION À DES RÉSEAUX DE SOINS

La participation aux réseaux de soins est encore marginale : seules 6 pharmacies sur 40 sont membres d’un réseau (une seule en réseau HAD) alors que la majorité juge le principe intéressant.
Parmi les officines membres d’un réseau, certaines ont accepté après avoir été contactées mais leur participation reste souvent à la marge du fait
* soit de réseaux qui s’essouffleraient (VIH, toxicomanie)
* soit de projets qui ne voient pas toujours le jours (cancer)
* soit par « manque de disponibilité » des officines
Le seul réseau actif semble être celui lié au diabète.
Une participation plus active des pharmaciens supposerait une évolution de leurs relations avec l’environnement. Or cette évolution ne semble pas encore d’actualité en ce sens où les pharmaciens ressentent des difficultés à trouver leur place face aux autres professionnels de santé qui les sollicitent très peu pour intégrer les réseaux de soins.
Il existe enfin des réseaux informels surtout en zone rurale qui agissent sur un cas précis (mobilisation autour d’un patient).
Une expérimentation lancée à l’automne 2005 par la MSA vise à améliorer et développer l’offre de service à domicile en zone rurale en impliquant les pharmaciens dans le maintien à domicile pour éviter ou retarder l’entrée du patient en institution.
Concrètement, le pharmacien se rendra au domicile du patient pour diagnostic des services, matériels et équipements dont il a besoin pour son maintien à domicile puis établira un devis. Si les propositions du pharmacien sont acceptées par le médecin, les matériels seront fournis. Le pharmacien pourra former les aidants naturels (famille, amis, voisins…) et organisera le suivi. Ce système permet de potentialiser le “couple” médecin – pharmacien (qui, en milieu rural, fonctionne bien) et le faire reconnaître de manière plus officielle.



Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

8. AXE 3 – PRÉVENTION ET DÉPISTAGE

Concernant ce champ d’activité, les pharmaciens d’officine sont dans la position d’être sollicités pour apporter un conseil à des personnes plutôt en bonne santé et non pas de répondre directement à une demande liée à une pathologie.
Ce type de demande est à mettre en perspective avec la bivalence de la notion de santé définie par l’Organisation Mondiale de la Santé qui recouvre deux états de la personne :
* l’état bien portant qui a besoin d’hygiène et de prévention
* l’état malade qui a besoin du professionnel de santé pour soigner et soulager.
La réponse des pharmaciens à « l’état bien portant » représente manifestement un champ en cours d’évolution rapide par rapport auxquels les pharmaciens proposent des réponses qui appellent pour certaine une consolidation.

8.1 LE CONSEIL DIÉTÉTIQUE, UNE ACTIVITÉ EN DÉVELOPPEMENT 



Des publics différents et des besoins différents
Deux tiers des officines disent réaliser un suivi diététique.
La clientèle intéressée par les conseils en diététique est essentiellement féminine. Le public cible est en général composé de femmes entre 25 et 60 ans qui demandent des conseils avant l’été. Ces demandes sont souvent de l’ordre de la recette « miracle », d’où une difficulté évidente du pharmacien pour initier un travail
d’éducation alimentaire.
Une nouvelle catégorie de clientèle fait sont apparition : les actifs de 40 à 60 ans dont la démarche s’inscrit davantage dans une volonté de prévention de maladies telles que le diabète.
Les mamans sont aussi très demandeuses de conseils diététiques pour les bébés (ex : alimentation, nutrition).

Un rôle de conseil plutôt qu’un suivi diététique
Le suivi diététique est très peu pratiqué par les officines interrogées. Généralement, il n’y a pas de suivi à proprement parler qui s’inscrive dans le temps mais plutôt des conseils qui sont délivrés dans le cadre d’une vente de produits diététiques. Ces conseils se différencient de l’éducation alimentaire pratiquée avec les malades chroniques et qui, elle, est plutôt attachée à un traitement.
Si le pharmacien détecte que le client est potentiellement porteur d’une pathologie du type obésité ou anorexie, etc., il préfère orienter le client vers un diététicien. Son rôle se limite donc bien à une dispensation de produits diététiques.

Une activité en développement
Les clients sont de plus en plus demandeurs de conseils en diététique tout au long de l’année (environ 1 fois par semaine), avec des pics pour les régimes minceur avant l’été, et le conseil dure plus longtemps car les clients souhaite connaître les modalités d’utilisation du produit acheté.
Dans leur ensemble, les pharmaciens sont favorables au développement de cette activité parce que ce créneau est considéré comme très porteur. Ils multiplient les formations dans ce domaine (formation des titulaires et/ou des préparateurs) ou recrutent des personnels compétents en capacité de prodiguer des conseils adaptés.
Les pharmacies de zone rurale participent aussi à ce mouvement. Les seuls freins à ce développement semblent être le manque de place des officines et le manque de temps.

8.2 LES ACTIONS DE PRÉVENTION ET DE DÉPISTAGE
Des officines plutôt passives dans l’organisation des campagnes de prévention

Trois quarts des pharmacies situées en zone urbaine participent à des actions de prévention contre 2/3 des officines en zone rurale.
Cette participation se réalise le plus souvent dans le cadre des campagnes orchestrées au niveau national.
Les clients, parce qu’ils sont sensibilisés, sont alors plus demandeurs de conseils qu’en dehors des campagnes où les demandes spontanées se font plus rares.
La participation des officines aux campagnes de prévention se concrétise par l’affichage de messages envoyés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou par les laboratoires et par la mise à disposition de la documentation appropriée à destination des clients.La pharmacie a donc souvent un comportement « passif ».
Ce sont les actions de prévention contre le tabac (1 cas sur 2) qui sont les mieux relayées du fait d’un nombre croissant de clients de plus en plus demandeurs de conseils et de produits pour arrêter de fumer. Certaines officines maintiennent les affichages « anti-tabac » tout au long de l’année. Manifestement, la motivation s’est
faite plus importante dès lors que les produits liés au tabac ont été délistés et se sont retrouvés en vente libre dans les officines.
Une des officines rencontrées a mis en place de véritables consultations « antitabac » auprès de ses clients. Des entretiens personnalisés sont conduits sur la base d’un dossier spécialisé qui propose un accompagnement du patient au cours de son sevrage.
Il faut aussi noter la participation régulière aux campagnes relatives à la vaccination contre la grippe, au cancer du sein tandis que la mobilisation dans les campagnes de lutte contre le virus HIV s’essouffle.
Quelques officines ont évoqué avoir aussi participé à des campagnes de lutte contre l’alcoolisme ou de prévention des mélanomes mais ces actions de prévention sont plus rares et semblent dépendre de la sensibilisation propre des équipes à ces questions.

Une faible motivation des officines pour développer les actions de dépistage

Comme en matière de prévention, seulement deux tiers des officines proposent des actions en matière de dépistage.
Seules les campagnes relatives au dépistage du diabète ou de l’hypertension artérielle sont les campagnes les plus suivies. Dans quelques cas, l’équipe propose aux clients de calculer leur taux de glycémie ou de mesurer leur tension artérielle.
Ces actions s’accompagnent de recommandations souvent formalisées dans une documentation spécialisée
Les officines se déclarent peu motivées pour participer à ces campagnes de dépistage pour plusieurs raisons :
* Tout d’abord, la grande majorité des clients semblent considérer que le dépistage relève plutôt du champ d’intervention des médecins. Les demandes de dépistage sont donc plutôt rares auprès des officines
* Par ailleurs, la participation aux campagnes de dépistage ne présente pour l’heure qu’un intérêt relatif pour les officines : l’organisation de la campagne demande du temps et le retour sur investissement est jugé minime.
* Enfin, certaines officines estiment insuffisant le soutien qui leur ait apporté pour l’organisation de ces campagnes. Ce soutien se limite trop souvent à la réception d’une documentation réalisée par des laboratoires et manifestement, les pratiques des laboratoires sur le sujet sont assez disparates.
Pendant les campagnes, les pharmaciens estiment pratiquer en moyenne deux actes de dépistage par jour puis seulement un à deux actes par mois après la fin de la campagne.

8.3 LES PISTES D’ÉVOLUTION : VERS UN RÔLE D’ÉDUCATION À LA SANTÉ
Bien que leur action concrète soit assez limitée tant en matière de prévention que de dépistage, les équipes officinales se disent sensibles à leur rôle de relais locaux des campagnes nationales de santé publique : la majorité considère que cela fait partie intégrante de leur métier et de leur rôle de conseil auprès des populations et que faire de la prévention ou du dépistage essentiellement pendant les campagnes est en effet insuffisant.
La prévention ou le dépistage sont des processus qui demandent une information et une sensibilisation de la population continues dans le temps.
Selon eux, le développement de leur action dans ce domaine est à réfléchir au niveau de la profession et des acteurs en santé publique et pourrait consister en une campagne nationale informant le public que les pharmacies d’officine sont en mesure de proposer des actions gratuites de prévention et de dépistage et une véritable éducation à la santé.


Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS