Ces demandes, parce qu’elles ne font pas suite à la visite chez un médecin ou à une prescription, supposent pour le pharmacien une intervention directe et donc une pratique du conseil autonome.
Ce conseil est largement valorisé par les équipes officinales qui y voient une vraie reconnaissance de leur métier et l’expression pleine et entière de leur position originale : une équipe professionnelle disponible, accessible rapidement et sans rendez-vous et proposant des conseils qui ne sont attachés à aucune une obligation d’achat.
Cette fonction a connu depuis quelques années une évolution jugée positive qui se traduit par la part croissante de cette activité dans le chiffre d’affaires des officines,même si cette part reste encore, pour les pharmacies rencontrées, largement inférieure à celle liée à la dispensation des médicaments inscrits sur les listes.
7.1. LES PHARMACIES D’OFFICINE : PREMIÈRE PORTE D’ENTRÉE DANS LE SYSTÈME DE SOINS
Le premier recours, compris dans sa première acception, suppose de considérer l’officine comme la première porte d’accès ou d’entrée dans le système de santé utilisée par les patients. La pharmacie d’officine joue ici un rôle de « gare de triage » : en fonction de la demande exprimée, le pharmacien répond directement et
délivre un conseil de premier recours.
« Orientation », « aiguillage », « centre de tri », « arbitrage » sont les mots qui reviennent le plus souvent quand on demande aux pharmaciens d’officine de définir leur rôle de premier recours. Le pharmacien a un rôle d’accueil et d’orientation qui consiste à évaluer la nature de la demande et/ou le degré de gravité de la situation exposée et à apprécier s’il est en capacité de traiter lui-même la demande ou s’il convient de s’adresser à un médecin.
Le choix du médecin est laissé à la discrétion des malades. Sauf s’il s’agit d’une urgence pour lesquelles les équipes officinales contactent elles-mêmes les services les plus proches.
L’ensemble des professionnels interrogés s’accorde à souligner que la nature des demandes a évolué dans le temps traduisant des préoccupations accrues en matière de santé ou de bien-être. Les clients se font plus exigeants, ils sont davantage informés ou se croient plus informés et deviennent parfois plus revendicatifs dès lors qu’ils entendent ne pas vouloir perdre de temps. Enfin, l’augmentation de ces demandes est également à mettre en perspective avec la difficulté grandissante d’accès aux cabinets médicaux.
7.2. LES DIFFÉRENTS TYPES DE DEMANDE
Quatre types de demandes de nature différente conduisent les patients à s’adresser directement aux pharmacies d’officine.
* Les premiers soins. De manière générale, et parce qu’elles ne sont pas habilitées, les équipes officinales effectuent peu elles-mêmes de premiers soins (plaies superficielles, coupures, brûlures, égratignures, entorses,…). alors qu’elles disent être régulièrement sollicitées pour en faire. Elles orientent de façon
systématique vers un autre professionnel de santé compétent en matière de soins ces demandes qui interviennent le plus souvent dans un contexte de relative urgence.
* Les demandes liées à la description de symptômes particuliers.
Le pharmacien d’officine est sollicité pour avis quant au produit ou médicament susceptible de soigner et de soulager les pathologies vécues comme gênantes par les patients. Le conseil s’appuie essentiellement sur un échange oral entre les malades et le pharmacien.
Il y tout d’abord les pathologies dites « saisonnières ».o les « pathologies hivernales » : rhumes, états grippaux, fatigue, douleurs ORL, …
o les « pathologies des beaux jours »: coups de soleil, piqûres d’insectes, petits traumatismes…
Le pharmacien dispose alors de toute une gamme de produits : médicaments conseil, médication familiale, médicaments délistés (sortis des listes de spécialités prescrites sur ordonnance), spécialités pharmaceutiques de prescription médicale facultative (SPF) qu’il est en mesure de dispenser lui-même. Le nombre de produits
en vente directe par les pharmacies d’officine n’a cessé d’augmenter dans les dernières années renforçant par la même occasion le rôle de conseil des professionnels.
La douleur, le stress et la fatigue constituent un autre type demande particulière et selon certains professionnels en croissance. Ces demandes proviennent de patients qui recherchent une amélioration de leur état qu’ils estiment s’être détérioré dans le temps (« je suis fatigué depuis 2 mois », « mes douleurs ne me quittent pas depuis 6 mois », « les piqûres n’y ont rien fait »). Souvent, les patients évoquent l’« échec » des traitements suivis pour les soulager.
Il est dès lors plus malaisé pour les pharmaciens de proposer une visite chez un médecin dans la mesure où le pharmacien apparaît comme un recours « alternatif » et non pas comme un premier recours.
D’autres clients sont sur le sujet demandeurs de produits dits de « médecine naturelle » : phytothérapie, homéothérapie, naturothérapie…qu’ils jugent moins agressifs. Seules, certaines pharmacies disposent d’une gamme de produits homéopathiques diversifiée, certaines déclarant également s’appuyer sur les conseils d’un pharmacien ou d’un préparateur spécialisé en homéopathie.
Le conseil peut porter aussi sur des produits d’après traitement du type vitamines car ces produits, aujourd’hui en vente libre, ne sont plus prescrits aussi systématiquement qu’avant par les médecins. Si incontestablement ces demandes de conseil se font plus fréquentes, pour autant le développement de cette médication officinale se trouve en partie gênée par le fait que les clients, habitués à être remboursés de leurs frais médicaux, peuvent se montrer réticents à l’idée de payer ces produits dans leur intégralité.
Enfin, les officines situées en zone rurale font état de situations où le demandeur, des femmes généralement, s’adresse à la pharmacie pour le compte de leurs maris qui semblent peu enclins à consulter. Bien souvent, il s’agit de difficultés liées à l’alcool ou à des états dépressifs face auxquels ces femmes recherchent une façon d’intervenir pour aider leurs conjoints.
* Les demandes ayant trait à un produit particulier.
Selon certains professionnels, il convient d’opérer une distinction entre les patients exprimant un symptôme et ceux « demandeurs » d’un produit car les motivations sont différentes. Ces derniers ne sont pas toujours disposés à recevoir le conseil que le pharmacien pourrait lui proposer. Beaucoup de professionnels voient dans cette attitude une influence des médias qui diffusent de la publicité sur certains produits.
La pharmacie n’est alors qu’un lieu de vente et le conseil a peu de place.
* Les conseils de bien-être et d’hygiène
Il s’agit là d’une activité bien distincte car elle est liée aux produits de parapharmacie qui sont directement accessibles par les clients « devant le comptoir » sans qu’ils aient besoin de s’adresser à un professionnel.
Elle regroupe à la fois des produits de puériculture (biberons, alimentation nourrissons) et des produits d’hygiène et de cosmétique.
Cette activité, qui se situe en dehors du périmètre du monopole des officines, représente un intérêt commercial évident pour les officines enquêtées même si elle les place en situation de concurrence avec les surfaces de vente dédiées aux produits de beauté.
Le degré de concurrence estimé de l’environnement immédiat des officines constitue d’ailleurs un élément fondamental dans la volonté de développer ou pas cette activité.
Dans les faits, la place qu’occupe cette activité dans les officines est également directement dépendante de l’aménagement et de la superficie des locaux qui conditionnent la possibilité d’installer des rayonnages plus ou moins importants. Trois pharmacies rencontrées ont effectué il y a quelques années des travaux d’agrandissement pour développer cette activité. Celles, parmi les plus anciennes, qui sont contraintes dans leurs locaux et ne peuvent s’agrandir cherchent néanmoins à proposer certains produits de parapharmacie quitte à occuper quasiment tout l’espace de l’officine.
Les pharmacies installées dans des centres commerciaux sont celles qui, de part les caractéristiques de leur clientèle composée en grande partie de personnes de passage, tentent de donner à la vente de ces produits « devant le comptoir » une place prépondérante. La pharmacie dispose d’une surface conséquente, les produits
de parapharmacie et de cosmétique sont nombreux et accessibles dès l’entrée, la circulation dans la pharmacie est prévue pour des clients ayant des caddies et les équipes officinales vont au devant des clients afin d’anticiper leur demande.
Certaines pharmacies souhaitant promouvoir ces produits de beauté organisent des animations en faisant appel aux services d’une esthéticienne sur certains créneaux horaires dans le mois ou la semaine. Lors de ces animations, les officines lancentdes invitations à leurs clientes en affichant des réductions de prix.
7.3. LE POIDS DE LA MÉDICATION OFFICINALE
Dans l’échantillon étudié, la part que représente la médication officinale est moins développée en région Centre qu'en région PACA : un quart de notre échantillon en
Centre a une part de médication officinale inférieure à 8%.
On trouve, en revanche, tant dans les grandes villes, les villes moyennes que les zones rurales, des officines dont la médication officinale se situe entre 15 et 22% du chiffre d’affaire.
Même s’il est difficile au regard de la taille de l’échantillon étudié de repérer des régularités statistiques qui permettent d'affirmer la confirmation d’une tendance, il semble que la taille de l’officine pas plus que la densité de l’offre de soins sur les territoires ne paraissent être des facteurs déterminants dans le degré de développement de la médication officinale. En effet, la part de cette médication officinale est comprise entre 8 et 17% dans les zones rurales à forte densité médicale alors qu’elle est comprise entre 6 et 8% dans les zones rurales à faible densité médicale. La sous-représentation du nombre de médecins ne semble pas signifier que les pharmacies d’officine pallient cette carence.
Les meilleurs scores de médication officinales sont réalisés dans les pharmacies installées dans des centres commerciaux et accueillant une proportion importante de clients de passage.
En centre ville ou dans les quartiers, la majorité des pharmacies présente un poids de médication officinale inférieur ou égal à 10% de leur chiffre d’affaire.
Tout semble donc se passer comme si le facteur clé qui intervient dans le développement de cette activité se situe dans l’existence d’une volonté propre aux équipes officinales de tirer parti des possibilités offertes par ce type de médication quelles que soient les caractéristiques de leur environnement.
7.4. TYPOLOGIE DE LA CLIENTÈLE
Parallèlement à la variété des demandes, une typologie de la clientèle se définit qu’il est possible de positionner selon d’une part, son degré de fidélité à l’officine et d’autre part, selon qu’il s’agisse de personnes actives ou non.
Les trois premières catégories de clientèle sont des personnes qui s’adressent à la pharmacie pour des conseils s’apparentant à du premier recours.
La première catégorie est constituée de mères de familles ayant des enfants en bas âge qui représentent une clientèle plutôt fidèle souvent active. Ces mères de famille souhaitent avoir des conseils en matière de puériculture : alimentation, hygiène, biberons, …mais formulent peu de demande de premier recours. Elles s’adressent en général directement au pédiatre dès lors que leurs enfants sont souffrants.
La deuxième catégorie, constituées de personnes actives, représente une clientèle relativement nouvelle, en accroissement qui se caractérise par son pouvoir d’achat et le manque de temps avancé pour consulter un médecin. Cette clientèle est souvent exigeante et est porteuse à la fois d’une demande :
* d’automédication à dimension curative
* de prévention et de bien-être.
Les touristes représentent un type de patients particuliers, surtout dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, ayant une forte demande de premier recours pour des pathologies « saisonnières ». La pharmacie leur apparaît comme une alternative à la consultation d’un médecin. Pour satisfaire ces demandes saisonnières, les
pharmacies de la région PACA n’hésitent pas à élargir leurs horaires d’ouverture dans la journée et la semaine.
Les deux autres catégories de clientèle se distinguent par le fait qu’elles ne sont pas porteuses de demande de premier recours.
Les personnes âgées, qui constituent la part la plus importante de la clientèle des officines, sont des clients plutôt fidèles qui entretiennent des relations régulières avec leurs médecins.
Les personnes en situation de précarité n’expriment pas non plus de demande de premier recours compte tenu de l’insuffisance de leurs revenus. Cette clientèle est progressivement apparue dans les officines avec la mise en place de la Couverture Médicale Universelle (CMU) qui leur a garanti la gratuité des soins.
Qu’elle soit porteuse d’une demande de premier recours ou pas, la clientèle des officines semble fidèle à 80%.
7.5. LE CAS ATYPIQUE DU NORLEVO®
A ce jour, le Norlevo® est le seul produit inscrit au tableau pouvant être délivré par le pharmacien d’officine sans prescription médicale.
L’autorisation donnée aux pharmaciens d’officine date de 19XX et répondait à une volonté politique de faciliter l’accès des femmes et des jeunes filles à la « contraception du lendemain ».
Des pharmaciens confrontés à la limite de leur rôle de conseil
La dispensation d’un tel produit place les pharmaciens d’officine devant une responsabilité particulière dans la mesure où ils ne peuvent refuser de vendre le produit sans pouvoir dans le même temps s’assurer qu’il n’y ait aucune contreindication.
Pour le moins, certains tentent de s’en assurer en conseillant les clientes.
Le conseil consiste généralement à informer les clientes sur la nature du produit (mode de prise, risques associés) et sur les précautions à observer (mise en garde contre les maladies sexuellement transmissibles, rappel des moyens de contraception, réalisation d’un test de grossesse,…). Les pharmaciens ont à coeur de
jouer un rôle éducatif notamment envers les adolescentes et d’inviter les clientes à consulter un médecin gynécologue rapidement.
Mais, ce conseil peut se heurter à des difficultés :
* la méconnaissance de certaines clientes quant aux modalités de la contraception
* le refus de clientes d’être conseillées
* des clientes qui se procurent le produit régulièrement alors que ce dernier ne peut être considéré comme un moyen de contraception régulier au regard de sa composition,
* les « petits amis » qui viennent acheter eux-mêmes le produit. Dans ce cas, certains pharmaciens déclarent pouvoir refuser au motif que la personne concernée qui doit en faire la demande et non un tiers.
Dans les deux régions étudiées, la région Centre et la région PACA, la délivrance de Norlevo® est plus fréquente en zone urbaine (2 à 3 par semaine en moyenne) qu’en zone rurale (1 par semaine en moyenne). Cela est principalement dû au fait que la grande majorité des clientes des zones rurales préfèrent acheter le produit en ville afin de conserver l’anonymat.
De la même façon, il est à noter que la demande de Norlevo® augmente après les week-ends et durant l’été.
Enfin, un des pharmaciens de l’échantillon considéré a fait état de la dimension morale qu’il attachait à cette pratique et de la difficulté qui était la sienne à faire jouer sa responsabilité sans avis médical.
7.6. LES PISTES D’ÉVOLUTION : VERS UN RÔLE DE PHARMACIEN
PRESCRIPTEUR ?
De toute évidence, ce rôle de premier recours des pharmaciens d’officines qui vient d’être décrit est appelé à connaître une montée en puissance à court terme et à modifier sensiblement la place et le rôle du pharmacien parmi les autres professions de santé.
D’un professionnel dont le coeur de métier s’est construit autour de la dispensation de médicaments prescrits en amont par un médecin, le pharmacien semble être appelé à jouer un rôle accru auprès des malades pour leur délivrer directement des médicaments dont la vente était jusqu’alors contrôlée. Le développement actuel de ce type d’activités pose la question de l’évolution du métier vers un rôle de « pharmacien prescripteur »
De plus en plus de médicaments vont être déremboursés et, ce faisant, de plus en plus de malades vont être tentés de s’adresser directement au pharmacien sans consulter de médecin. Des pratiques officieuses en zone rurale voient le jour lorsque le pharmacien « anticipe » la délivrance du vaccin anti-grippe avant toute ordonnance. Les médecins interrogés semblent voir dans l’intervention du pharmacien sur ce genre de « petites » pathologies un élément positif susceptible de désengorger en partie leurs cabinets et d’avoir un effet dans la maîtrise des dépenses de santé. Dans des situations telles que la prescription de vaccins, la prise
en compte de la douleur, le suivi du traitement de maladies chroniques (asthme, diabète)..., le pharmacien pourrait ainsi jouer un rôle de prescripteur complémentaire (analogue à la prescription laissée à l’appréciation de l’infirmière hospitalière par le fameux « si besoin »).
A ce jour, si les pharmaciens rencontrés voient leurs compétences largement valorisées au travers des conseils délivrés sur des sujets de plus en plus variés, ils demeurent aussi dans une position de retrait relatif au moment d’anticiper le développement de cette fonction. Quel serait le cadre de leur responsabilité pénale ?
Comment prendre en compte le temps passé au conseil qui est un temps aujourd’hui gratuit ? Peut-on imaginer à terme la rémunération de tels actes de conseil ? Autant de questions pour lesquelles les réponses semblent exiger des préalables tels que : l’évolution du cadre réglementaire, le développement de formations permettant aux professionnels d’actualiser et de consolider leurs connaissances.
Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS
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