La majorité des professionnels rencontrés sont attentifs à positionner cette « bonne dispensation » des médicaments comme la première source de légitimité de leur métier et comme le périmètre reconnu de l’exercice de leurs compétences. Elle constitue d’ailleurs la part essentielle de leur chiffre d’affaires entre 75 et 85%.
Le pharmacien d’officine a comme responsabilité3 d’assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance, l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale, la préparation éventuelle des doses à administrer enfin, la mise à disposition des informations et les conseils nécessaires
au bon usage du médicament. Le médecin exerçant, quant à lui, la compétence de diagnostic.
Ce couplage « délivrance des médicaments – conseil » est une revendication forte
de la part de l’ensemble des pharmaciens rencontrés.
Notre métier : s’assurer de la bonne délivrance de médicaments
Notre valeur ajoutée, c’est le conseil qui accompagne la délivrance du médicament. On n’est pas des épiciers
Je suis contre la délivrance passivConseiller, c’est notre devoir
La délivrance de médicaments s’accompagne d’un dialogue avec le client même si aucun conseil n’est demandé
Le conseil, c’est ce qui justifie le monopole des pharmaciens dans la délivrance de médicaments »
Globalement, ces pharmaciens déclarent ne pas opérer de distinction dans leur activité de conseil selon qu’il s’agisse de médicaments prescrits sur ordonnance ou de médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance.
L’observation de situations réelles permet cependant de repérer sur le sujet des différences liées notamment au fait que les médicaments prescrits font intervenir un tiers : le médecin. Ce triptyque « médecin – malade – pharmacien » donne ce faisant à la pratique de conseil du pharmacien une dimension assez distincte, que nous
développerons par la suite, des situations où les malades demandent eux-mêmes des médicaments.
5.1. UN RÔLE DOMINANT DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ
Le type de conseil qui est alors délivré est essentiellement un conseil qui se définit au regard de l’ordonnance et en conformité avec elle : précision ou rappel de la posologie et des modalités de prise des médicaments.
La pratique consistant à écrire les posologies sur les boîtes des médicaments restent très largement répandue et est associée à la participation du pharmacien au traitement.
Si en règle générale, les malades ont reçu les explications nécessaires de la part des médecins, il arrive aussi fréquemment que le pharmacien soit sollicité par des patients qui demandent une explication détaillée de leur ordonnance faute d’avoir osé le faire auprès du médecin prescripteur ou alors faute d’avoir compris toutes les
explications données à ce moment là. Le pharmacien d’officine joue alors le rôle de proximité et de disponibilité qui n’est pas toujours reconnu aux médecins. Le pharmacien intervient alors sur des conseils en matière d’observance ou d’éducation thérapeutique surtout dans les cas où les patients déclarent ne pas vouloir se voir délivrer l’ensemble des produits prescrits (exemple des effets des campagnes de sensibilisation sur les antibiotiques).
A l’inverse, le pharmacien se trouve encore, malgré l’instauration récente du médecin référent, régulièrement confrontés à des cas de malades qui accumulent des ordonnances différentes émanant de différents médecins spécialistes. Le suivi informatique des prescriptions permet alors aux équipes officinales de jouer pleinement leur rôle de conseiller soulignant les interactions médicamenteuses et les risques encourus. Ces situations sont potentiellement source de conflit avec ces patients.
Seul, le conseil en matière de iatrogénie semble peu pratiqué par souhait de ne pas alarmer les patients.
Dans leur pratique quotidienne, les équipes officinales semblent avoir mis en place des critères informels leur permettant de réguler et d’adapter leurs pratiques de conseil.
Ces critères sont multiples et sont liés au :
* Degré d’affluence dans l’officine. Généralement, les membres des équipes officinales adaptent leurs pratiques et leurs conseils de façon à ne pas générer une attente jugée trop longue et inconfortable pour les clients. Lors de pics d’affluence, les équipes se concentrent plutôt sur la délivrance des médicaments que sur les commentaires.
* Types de clients. Tous les clients ne sont pas demandeurs de conseil et les pharmaciens disent le prendre en considération. En revanche, le conseil d’un membre de l’équipe est systématique lorsque le porteur de l’ordonnance n’est pas le malade lui-même.
* Nature de la prescription. Pour des médicaments jugés « fort ou très fort » ou en « première prise », les conseils en termes d’observance sont fréquents alors que pour des renouvellements d’ordonnance, le conseil est quasi inexistant. Par ailleurs, les pharmaciens déclarent aussi adapter leurs pratiques de conseil en fonction des pathologies dont souffrent les malades qui viennent les voir afin de ne pas générer de situation « gênante». En milieu rural, cette sensibilité est très forte à tel point que certains malades semblent parfois préférer s’adresser à une pharmacie située en ville pour s’assurer de l’anonymat.
* Qualité des personnes. Les préparateurs intervenant au comptoir et surtout les plus jeunes sont globalement moins enclins à délivrer par eux-mêmes des conseils aux patients. Ils le font lors de demandes de patients ou font appel au pharmacien présent dans l’officine.
5.2. LES MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES DEVENUS FER DE LANCE DES OFFICINES
Depuis 1999, le pharmacien d’officine s’est vu confier, à travers la possibilité de délivrer des médicaments génériques aux côtés des médecins prescripteurs, un rôle nouveau et central dans les politiques de maîtrise des dépenses de santé. Ce marché spécifique, source d’économie de plusieurs dizaines de millions d’euros par an pour l’assurance maladie est encore relativement faible en France : 6,7% du marché du médicament remboursable en valeur contre environ 20% en Allemagne.
La volonté des pouvoirs publics à encourager les pharmaciens d’officine à exercer leur droit de substitution a incontestablement participé à faire évoluer les conditions d’exercice de la profession et ce faisant leur pratique du conseil.
D’un rôle de délivrance d’un médicament prescrit par un tiers, le pharmacien a dû adopter une attitude plus pro-active et proposer aux patients de sa propre initiative le remplacement des médicaments princeps prescrits par les médecins par des médicaments génériques aux propriétés équivalentes.
Le système d’évaluation et de rétribution mis en place par l’assurance maladie a incontestablement facilité l’adoption par les pharmacies d’officine de ce dispositif. A ce jour, la quasi totalité des officines rencontrées déclarent avoir adapté leur fonctionnement et leur pratiques à ce que certaines d’entre elles ont qualifié de « défi du générique ». Une seule pharmacie enquêtée a clairement exprimé sa forte réticence à exercer son droit de substitution au motif que ce n’était pas là, selon elle, le rôle qui incombait aux pharmaciens auprès de la population.
Pour autant et de leur propre aveu, l’exercice de ce droit de substitution a opéré un bouleversement profond des relations de l’équipe officinale avec la clientèle et avec les médecins.
Avec la clientèle, les efforts d’argumentation et de conviction ont supposé un réel investissement en temps qui s’est avéré judicieux au vu de l’accroissement du chiffre d’affaire de certaines officines (cas d’une pharmacie en milieu rural classée en 2ème position par l’assurance maladie du département pour la part atteinte en matière de délivrance de génériques). Actuellement, les professionnels estiment à environ 80% les malades qui acceptent de se voir délivrer des génériques.
Les efforts de conseil et d’explication consentis n’ont cependant pas toujours été couronnés de succès. Certains patients ( environ 20% de la clientèle) notamment les personnes âgées, les parents pour leurs enfants ou encore des bénéficiaires de la Couverture Médicale Universelle (CMU) préférant s’en tenir au respect de la prescription médicale. Compte-tenu des risques potentiels de perdre une partie de leur clientèle, la plupart des pharmaciens ont choisi en tout état de cause de délivrer les médicaments prescrits, en indiquant sur l’ordonnance et la feuille de soins le refus émanant du patient.
Certains professionnels ont vu dans cette opposition à la délivrance de médicaments génériques un effet pervers lié au système de délégation de paiement qui déresponsabiliserait les patients quant au coût de leur traitement. Tout semble se passer comme si les patients étaient enclins à être plus réceptifs aux arguments sur
les génériques dès lors qu’ils doivent acquitter eux-mêmes une partie du coût du traitement.
Afin d’éviter de se retrouver régulièrement dans une situation conflictuelle, certaines équipes officinales ont pris soin d’indiquer dans leur système informatique de suivi des traitements, le choix fait par ces patients de ne pas se voir systématiquement proposer des génériques.
Enfin, lors de la mise en place de ces nouvelles dispositions, les médecins n’ont pas tous, selon certains professionnels rencontrés, joué un rôle facilitateur sur le sujet, certains médecins allant jusqu’à indiquer sur leurs ordonnances « ne pas substituer ».
Au-delà de l’anecdote, cette expérience relative à la délivrance de médicaments génériques illustre en partie les résistances qui surviennent dans les relations entre professionnels de santé lors des changements initiés par les pouvoirs publics.
Chaque fois que les officines ont vu s’élargir leur champ propre d’intervention comme lors de la mise en vente libre des seringues ou des produits liés au tabac, les officines ont été placées dans la situation de faire leurs preuves. De toute évidence avec les médicaments génériques, ces dernières sont parvenues à relever le défi et
faire jouer à plein leur rôle de conseil auprès de la population.
5.3. L’OPINION PHARMACEUTIQUE : UNE PRATIQUE ENCORE NONDÉVELOPPÉE
Le Conseil central des pharmaciens d'officine a proposé l'introduction du concept d'opinion pharmaceutique dans la pratique officinale française et le définit comme:
"un avis motivé, dressé sous l'autorité d'un pharmacien, portant sur la pertinence pharmaceutique d'une ordonnance, d'un test ou d'une demande du patient, consigné dans l'officine, et impérativement communiqué sur un document normalisé au prescripteur lorsqu'il invite à la révision, ou lorsqu'il justifie le refus ou la modification d'office de sa prescription ".
Actuellement, la pratique de l’opinion pharmaceutique telle que définie ci-dessus est inexistante. Lorsqu’elle se pratique, c’est uniquement de manière orale, par téléphone ou encore par fax sans que cela ne prenne la forme pour le pharmacien d’un compte-rendu officiel.
Manifestement, l’exercice par les pharmaciens d’un contrôle formalisé sur la qualité de la prescription constitue un point dur dans les relations entre ces derniers etl’ensemble des autres professionnels de santé. Les craintes de voir ces relations se détériorer constituent des freins à l’instauration d’un véritable échange motivé et professionnel entre professionnels de santé. Néanmoins, certains pharmaciens interrogés proposent de dépasser cet écueil et de demander une confirmation écrite au médecin quant au respect de sa prescription notamment en cas de désaccord (mauvaises interactions entre plusieurs médicaments ou contre-indications) ou encore si le médecin établit une ordonnance hors AMM (autorisation de mise sur le
marché).
Les pharmaciens d’officine semblent assez conscients de la difficulté qui serait la leur à faire jouer à plein leur rôle de généraliste du médicament, rôle d’autant plus précieux actuellement au regard du rythme accéléré de mise sur le marché de nouvelles molécules et de nouveaux médicaments.
Le besoin d’assurer une « veille en continu» des nouveaux produits et d’utiliser plus finement la totalité des médicaments mis à disposition, en combinant à la fois les médicaments les plus récents et les plus anciens lorsqu’ils demeurent adaptés auxpathologies, représente une opinion relativement partagée par les équipes officinales mais difficile pour l’heure à mettre en pratique.
Cela pose la question du partage actuel des compétences entre le pharmacien et le médecin et de toute évidence là encore le système a besoin d’être accompagné.
Le fait d’exercer en milieu rural ou urbain, d’entretenir des relations régulières ou ponctuelles avec les médecins ne semble pas avoir d’effet notable sur le sujet.
Les progrès à réaliser dans ce domaine constituent donc un enjeu à venir d’autant que la qualité des prescriptions mérite, aux yeux des pouvoirs publics, d’être améliorée car les écarts répertoriés sont légion.
Ce sont surtout avec les laboratoires pharmaceutiques que les pharmacies pratiquent une certaine « opinion pharmaceutique » liée à des problèmes de conditionnement ou au repérage d’effets secondaires identifiés pour un produit. Le pharmacien alerte alors téléphoniquement le laboratoire et les grossistes.
Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS
Le pharmacien d’officine a comme responsabilité3 d’assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance, l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale, la préparation éventuelle des doses à administrer enfin, la mise à disposition des informations et les conseils nécessaires
au bon usage du médicament. Le médecin exerçant, quant à lui, la compétence de diagnostic.
Ce couplage « délivrance des médicaments – conseil » est une revendication forte
de la part de l’ensemble des pharmaciens rencontrés.
Notre métier : s’assurer de la bonne délivrance de médicaments
Notre valeur ajoutée, c’est le conseil qui accompagne la délivrance du médicament. On n’est pas des épiciers
Je suis contre la délivrance passivConseiller, c’est notre devoir
La délivrance de médicaments s’accompagne d’un dialogue avec le client même si aucun conseil n’est demandé
Le conseil, c’est ce qui justifie le monopole des pharmaciens dans la délivrance de médicaments »
Globalement, ces pharmaciens déclarent ne pas opérer de distinction dans leur activité de conseil selon qu’il s’agisse de médicaments prescrits sur ordonnance ou de médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance.
L’observation de situations réelles permet cependant de repérer sur le sujet des différences liées notamment au fait que les médicaments prescrits font intervenir un tiers : le médecin. Ce triptyque « médecin – malade – pharmacien » donne ce faisant à la pratique de conseil du pharmacien une dimension assez distincte, que nous
développerons par la suite, des situations où les malades demandent eux-mêmes des médicaments.
5.1. UN RÔLE DOMINANT DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ
Le type de conseil qui est alors délivré est essentiellement un conseil qui se définit au regard de l’ordonnance et en conformité avec elle : précision ou rappel de la posologie et des modalités de prise des médicaments.
La pratique consistant à écrire les posologies sur les boîtes des médicaments restent très largement répandue et est associée à la participation du pharmacien au traitement.
Si en règle générale, les malades ont reçu les explications nécessaires de la part des médecins, il arrive aussi fréquemment que le pharmacien soit sollicité par des patients qui demandent une explication détaillée de leur ordonnance faute d’avoir osé le faire auprès du médecin prescripteur ou alors faute d’avoir compris toutes les
explications données à ce moment là. Le pharmacien d’officine joue alors le rôle de proximité et de disponibilité qui n’est pas toujours reconnu aux médecins. Le pharmacien intervient alors sur des conseils en matière d’observance ou d’éducation thérapeutique surtout dans les cas où les patients déclarent ne pas vouloir se voir délivrer l’ensemble des produits prescrits (exemple des effets des campagnes de sensibilisation sur les antibiotiques).
A l’inverse, le pharmacien se trouve encore, malgré l’instauration récente du médecin référent, régulièrement confrontés à des cas de malades qui accumulent des ordonnances différentes émanant de différents médecins spécialistes. Le suivi informatique des prescriptions permet alors aux équipes officinales de jouer pleinement leur rôle de conseiller soulignant les interactions médicamenteuses et les risques encourus. Ces situations sont potentiellement source de conflit avec ces patients.
Seul, le conseil en matière de iatrogénie semble peu pratiqué par souhait de ne pas alarmer les patients.
Dans leur pratique quotidienne, les équipes officinales semblent avoir mis en place des critères informels leur permettant de réguler et d’adapter leurs pratiques de conseil.
Ces critères sont multiples et sont liés au :
* Degré d’affluence dans l’officine. Généralement, les membres des équipes officinales adaptent leurs pratiques et leurs conseils de façon à ne pas générer une attente jugée trop longue et inconfortable pour les clients. Lors de pics d’affluence, les équipes se concentrent plutôt sur la délivrance des médicaments que sur les commentaires.
* Types de clients. Tous les clients ne sont pas demandeurs de conseil et les pharmaciens disent le prendre en considération. En revanche, le conseil d’un membre de l’équipe est systématique lorsque le porteur de l’ordonnance n’est pas le malade lui-même.
* Nature de la prescription. Pour des médicaments jugés « fort ou très fort » ou en « première prise », les conseils en termes d’observance sont fréquents alors que pour des renouvellements d’ordonnance, le conseil est quasi inexistant. Par ailleurs, les pharmaciens déclarent aussi adapter leurs pratiques de conseil en fonction des pathologies dont souffrent les malades qui viennent les voir afin de ne pas générer de situation « gênante». En milieu rural, cette sensibilité est très forte à tel point que certains malades semblent parfois préférer s’adresser à une pharmacie située en ville pour s’assurer de l’anonymat.
* Qualité des personnes. Les préparateurs intervenant au comptoir et surtout les plus jeunes sont globalement moins enclins à délivrer par eux-mêmes des conseils aux patients. Ils le font lors de demandes de patients ou font appel au pharmacien présent dans l’officine.
5.2. LES MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES DEVENUS FER DE LANCE DES OFFICINES
Depuis 1999, le pharmacien d’officine s’est vu confier, à travers la possibilité de délivrer des médicaments génériques aux côtés des médecins prescripteurs, un rôle nouveau et central dans les politiques de maîtrise des dépenses de santé. Ce marché spécifique, source d’économie de plusieurs dizaines de millions d’euros par an pour l’assurance maladie est encore relativement faible en France : 6,7% du marché du médicament remboursable en valeur contre environ 20% en Allemagne.
La volonté des pouvoirs publics à encourager les pharmaciens d’officine à exercer leur droit de substitution a incontestablement participé à faire évoluer les conditions d’exercice de la profession et ce faisant leur pratique du conseil.
D’un rôle de délivrance d’un médicament prescrit par un tiers, le pharmacien a dû adopter une attitude plus pro-active et proposer aux patients de sa propre initiative le remplacement des médicaments princeps prescrits par les médecins par des médicaments génériques aux propriétés équivalentes.
Le système d’évaluation et de rétribution mis en place par l’assurance maladie a incontestablement facilité l’adoption par les pharmacies d’officine de ce dispositif. A ce jour, la quasi totalité des officines rencontrées déclarent avoir adapté leur fonctionnement et leur pratiques à ce que certaines d’entre elles ont qualifié de « défi du générique ». Une seule pharmacie enquêtée a clairement exprimé sa forte réticence à exercer son droit de substitution au motif que ce n’était pas là, selon elle, le rôle qui incombait aux pharmaciens auprès de la population.
Pour autant et de leur propre aveu, l’exercice de ce droit de substitution a opéré un bouleversement profond des relations de l’équipe officinale avec la clientèle et avec les médecins.
Avec la clientèle, les efforts d’argumentation et de conviction ont supposé un réel investissement en temps qui s’est avéré judicieux au vu de l’accroissement du chiffre d’affaire de certaines officines (cas d’une pharmacie en milieu rural classée en 2ème position par l’assurance maladie du département pour la part atteinte en matière de délivrance de génériques). Actuellement, les professionnels estiment à environ 80% les malades qui acceptent de se voir délivrer des génériques.
Les efforts de conseil et d’explication consentis n’ont cependant pas toujours été couronnés de succès. Certains patients ( environ 20% de la clientèle) notamment les personnes âgées, les parents pour leurs enfants ou encore des bénéficiaires de la Couverture Médicale Universelle (CMU) préférant s’en tenir au respect de la prescription médicale. Compte-tenu des risques potentiels de perdre une partie de leur clientèle, la plupart des pharmaciens ont choisi en tout état de cause de délivrer les médicaments prescrits, en indiquant sur l’ordonnance et la feuille de soins le refus émanant du patient.
Certains professionnels ont vu dans cette opposition à la délivrance de médicaments génériques un effet pervers lié au système de délégation de paiement qui déresponsabiliserait les patients quant au coût de leur traitement. Tout semble se passer comme si les patients étaient enclins à être plus réceptifs aux arguments sur
les génériques dès lors qu’ils doivent acquitter eux-mêmes une partie du coût du traitement.
Afin d’éviter de se retrouver régulièrement dans une situation conflictuelle, certaines équipes officinales ont pris soin d’indiquer dans leur système informatique de suivi des traitements, le choix fait par ces patients de ne pas se voir systématiquement proposer des génériques.
Enfin, lors de la mise en place de ces nouvelles dispositions, les médecins n’ont pas tous, selon certains professionnels rencontrés, joué un rôle facilitateur sur le sujet, certains médecins allant jusqu’à indiquer sur leurs ordonnances « ne pas substituer ».
Au-delà de l’anecdote, cette expérience relative à la délivrance de médicaments génériques illustre en partie les résistances qui surviennent dans les relations entre professionnels de santé lors des changements initiés par les pouvoirs publics.
Chaque fois que les officines ont vu s’élargir leur champ propre d’intervention comme lors de la mise en vente libre des seringues ou des produits liés au tabac, les officines ont été placées dans la situation de faire leurs preuves. De toute évidence avec les médicaments génériques, ces dernières sont parvenues à relever le défi et
faire jouer à plein leur rôle de conseil auprès de la population.
5.3. L’OPINION PHARMACEUTIQUE : UNE PRATIQUE ENCORE NONDÉVELOPPÉE
Le Conseil central des pharmaciens d'officine a proposé l'introduction du concept d'opinion pharmaceutique dans la pratique officinale française et le définit comme:
"un avis motivé, dressé sous l'autorité d'un pharmacien, portant sur la pertinence pharmaceutique d'une ordonnance, d'un test ou d'une demande du patient, consigné dans l'officine, et impérativement communiqué sur un document normalisé au prescripteur lorsqu'il invite à la révision, ou lorsqu'il justifie le refus ou la modification d'office de sa prescription ".
Actuellement, la pratique de l’opinion pharmaceutique telle que définie ci-dessus est inexistante. Lorsqu’elle se pratique, c’est uniquement de manière orale, par téléphone ou encore par fax sans que cela ne prenne la forme pour le pharmacien d’un compte-rendu officiel.
Manifestement, l’exercice par les pharmaciens d’un contrôle formalisé sur la qualité de la prescription constitue un point dur dans les relations entre ces derniers etl’ensemble des autres professionnels de santé. Les craintes de voir ces relations se détériorer constituent des freins à l’instauration d’un véritable échange motivé et professionnel entre professionnels de santé. Néanmoins, certains pharmaciens interrogés proposent de dépasser cet écueil et de demander une confirmation écrite au médecin quant au respect de sa prescription notamment en cas de désaccord (mauvaises interactions entre plusieurs médicaments ou contre-indications) ou encore si le médecin établit une ordonnance hors AMM (autorisation de mise sur le
marché).
Les pharmaciens d’officine semblent assez conscients de la difficulté qui serait la leur à faire jouer à plein leur rôle de généraliste du médicament, rôle d’autant plus précieux actuellement au regard du rythme accéléré de mise sur le marché de nouvelles molécules et de nouveaux médicaments.
Le besoin d’assurer une « veille en continu» des nouveaux produits et d’utiliser plus finement la totalité des médicaments mis à disposition, en combinant à la fois les médicaments les plus récents et les plus anciens lorsqu’ils demeurent adaptés auxpathologies, représente une opinion relativement partagée par les équipes officinales mais difficile pour l’heure à mettre en pratique.
Cela pose la question du partage actuel des compétences entre le pharmacien et le médecin et de toute évidence là encore le système a besoin d’être accompagné.
Le fait d’exercer en milieu rural ou urbain, d’entretenir des relations régulières ou ponctuelles avec les médecins ne semble pas avoir d’effet notable sur le sujet.
Les progrès à réaliser dans ce domaine constituent donc un enjeu à venir d’autant que la qualité des prescriptions mérite, aux yeux des pouvoirs publics, d’être améliorée car les écarts répertoriés sont légion.
Ce sont surtout avec les laboratoires pharmaceutiques que les pharmacies pratiquent une certaine « opinion pharmaceutique » liée à des problèmes de conditionnement ou au repérage d’effets secondaires identifiés pour un produit. Le pharmacien alerte alors téléphoniquement le laboratoire et les grossistes.
Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS
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