7. AXE 2 : LE CONSEIL SUITE À UNE DEMANDE SPONTANÉE– LE PREMIER RECOURS AU SENS STRICT

C’est dans la réponse à une demande spontanée formulée par les malades que se définit la fonction de premier recours des pharmacies d’officine.
Ces demandes, parce qu’elles ne font pas suite à la visite chez un médecin ou à une prescription, supposent pour le pharmacien une intervention directe et donc une pratique du conseil autonome.
Ce conseil est largement valorisé par les équipes officinales qui y voient une vraie reconnaissance de leur métier et l’expression pleine et entière de leur position originale : une équipe professionnelle disponible, accessible rapidement et sans rendez-vous et proposant des conseils qui ne sont attachés à aucune une obligation d’achat.
Cette fonction a connu depuis quelques années une évolution jugée positive qui se traduit par la part croissante de cette activité dans le chiffre d’affaires des officines,même si cette part reste encore, pour les pharmacies rencontrées, largement inférieure à celle liée à la dispensation des médicaments inscrits sur les listes.

7.1. LES PHARMACIES D’OFFICINE : PREMIÈRE PORTE D’ENTRÉE DANS LE SYSTÈME DE SOINS
Le premier recours, compris dans sa première acception, suppose de considérer l’officine comme la première porte d’accès ou d’entrée dans le système de santé utilisée par les patients. La pharmacie d’officine joue ici un rôle de « gare de triage » : en fonction de la demande exprimée, le pharmacien répond directement et
délivre un conseil de premier recours.
« Orientation », « aiguillage », « centre de tri », « arbitrage » sont les mots qui reviennent le plus souvent quand on demande aux pharmaciens d’officine de définir leur rôle de premier recours. Le pharmacien a un rôle d’accueil et d’orientation qui consiste à évaluer la nature de la demande et/ou le degré de gravité de la situation exposée et à apprécier s’il est en capacité de traiter lui-même la demande ou s’il convient de s’adresser à un médecin.
Le choix du médecin est laissé à la discrétion des malades. Sauf s’il s’agit d’une urgence pour lesquelles les équipes officinales contactent elles-mêmes les services les plus proches.
L’ensemble des professionnels interrogés s’accorde à souligner que la nature des demandes a évolué dans le temps traduisant des préoccupations accrues en matière de santé ou de bien-être. Les clients se font plus exigeants, ils sont davantage informés ou se croient plus informés et deviennent parfois plus revendicatifs dès lors qu’ils entendent ne pas vouloir perdre de temps. Enfin, l’augmentation de ces demandes est également à mettre en perspective avec la difficulté grandissante d’accès aux cabinets médicaux.

7.2. LES DIFFÉRENTS TYPES DE DEMANDE
Quatre types de demandes de nature différente conduisent les patients à s’adresser directement aux pharmacies d’officine.
* Les premiers soins. De manière générale, et parce qu’elles ne sont pas habilitées, les équipes officinales effectuent peu elles-mêmes de premiers soins (plaies superficielles, coupures, brûlures, égratignures, entorses,…). alors qu’elles disent être régulièrement sollicitées pour en faire. Elles orientent de façon
systématique vers un autre professionnel de santé compétent en matière de soins ces demandes qui interviennent le plus souvent dans un contexte de relative urgence.
* Les demandes liées à la description de symptômes particuliers.
Le pharmacien d’officine est sollicité pour avis quant au produit ou médicament susceptible de soigner et de soulager les pathologies vécues comme gênantes par les patients. Le conseil s’appuie essentiellement sur un échange oral entre les malades et le pharmacien.
Il y tout d’abord les pathologies dites « saisonnières ».o les « pathologies hivernales » : rhumes, états grippaux, fatigue, douleurs ORL, …
o les « pathologies des beaux jours »: coups de soleil, piqûres d’insectes, petits traumatismes…
Le pharmacien dispose alors de toute une gamme de produits : médicaments conseil, médication familiale, médicaments délistés (sortis des listes de spécialités prescrites sur ordonnance), spécialités pharmaceutiques de prescription médicale facultative (SPF) qu’il est en mesure de dispenser lui-même. Le nombre de produits
en vente directe par les pharmacies d’officine n’a cessé d’augmenter dans les dernières années renforçant par la même occasion le rôle de conseil des professionnels.
La douleur, le stress et la fatigue constituent un autre type demande particulière et selon certains professionnels en croissance. Ces demandes proviennent de patients qui recherchent une amélioration de leur état qu’ils estiment s’être détérioré dans le temps (« je suis fatigué depuis 2 mois », « mes douleurs ne me quittent pas depuis 6 mois », « les piqûres n’y ont rien fait »). Souvent, les patients évoquent l’« échec » des traitements suivis pour les soulager.
Il est dès lors plus malaisé pour les pharmaciens de proposer une visite chez un médecin dans la mesure où le pharmacien apparaît comme un recours « alternatif » et non pas comme un premier recours.
D’autres clients sont sur le sujet demandeurs de produits dits de « médecine naturelle » : phytothérapie, homéothérapie, naturothérapie…qu’ils jugent moins agressifs. Seules, certaines pharmacies disposent d’une gamme de produits homéopathiques diversifiée, certaines déclarant également s’appuyer sur les conseils d’un pharmacien ou d’un préparateur spécialisé en homéopathie.
Le conseil peut porter aussi sur des produits d’après traitement du type vitamines car ces produits, aujourd’hui en vente libre, ne sont plus prescrits aussi systématiquement qu’avant par les médecins. Si incontestablement ces demandes de conseil se font plus fréquentes, pour autant le développement de cette médication officinale se trouve en partie gênée par le fait que les clients, habitués à être remboursés de leurs frais médicaux, peuvent se montrer réticents à l’idée de payer ces produits dans leur intégralité.
Enfin, les officines situées en zone rurale font état de situations où le demandeur, des femmes généralement, s’adresse à la pharmacie pour le compte de leurs maris qui semblent peu enclins à consulter. Bien souvent, il s’agit de difficultés liées à l’alcool ou à des états dépressifs face auxquels ces femmes recherchent une façon d’intervenir pour aider leurs conjoints.
* Les demandes ayant trait à un produit particulier.
Selon certains professionnels, il convient d’opérer une distinction entre les patients exprimant un symptôme et ceux « demandeurs » d’un produit car les motivations sont différentes. Ces derniers ne sont pas toujours disposés à recevoir le conseil que le pharmacien pourrait lui proposer. Beaucoup de professionnels voient dans cette attitude une influence des médias qui diffusent de la publicité sur certains produits.
La pharmacie n’est alors qu’un lieu de vente et le conseil a peu de place.
* Les conseils de bien-être et d’hygiène
Il s’agit là d’une activité bien distincte car elle est liée aux produits de parapharmacie qui sont directement accessibles par les clients « devant le comptoir » sans qu’ils aient besoin de s’adresser à un professionnel.
Elle regroupe à la fois des produits de puériculture (biberons, alimentation nourrissons) et des produits d’hygiène et de cosmétique.
Cette activité, qui se situe en dehors du périmètre du monopole des officines, représente un intérêt commercial évident pour les officines enquêtées même si elle les place en situation de concurrence avec les surfaces de vente dédiées aux produits de beauté.
Le degré de concurrence estimé de l’environnement immédiat des officines constitue d’ailleurs un élément fondamental dans la volonté de développer ou pas cette activité.
Dans les faits, la place qu’occupe cette activité dans les officines est également directement dépendante de l’aménagement et de la superficie des locaux qui conditionnent la possibilité d’installer des rayonnages plus ou moins importants. Trois pharmacies rencontrées ont effectué il y a quelques années des travaux d’agrandissement pour développer cette activité. Celles, parmi les plus anciennes, qui sont contraintes dans leurs locaux et ne peuvent s’agrandir cherchent néanmoins à proposer certains produits de parapharmacie quitte à occuper quasiment tout l’espace de l’officine.
Les pharmacies installées dans des centres commerciaux sont celles qui, de part les caractéristiques de leur clientèle composée en grande partie de personnes de passage, tentent de donner à la vente de ces produits « devant le comptoir » une place prépondérante. La pharmacie dispose d’une surface conséquente, les produits
de parapharmacie et de cosmétique sont nombreux et accessibles dès l’entrée, la circulation dans la pharmacie est prévue pour des clients ayant des caddies et les équipes officinales vont au devant des clients afin d’anticiper leur demande.
Certaines pharmacies souhaitant promouvoir ces produits de beauté organisent des animations en faisant appel aux services d’une esthéticienne sur certains créneaux horaires dans le mois ou la semaine. Lors de ces animations, les officines lancentdes invitations à leurs clientes en affichant des réductions de prix.

7.3. LE POIDS DE LA MÉDICATION OFFICINALE
Dans l’échantillon étudié, la part que représente la médication officinale est moins développée en région Centre qu'en région PACA : un quart de notre échantillon en
Centre a une part de médication officinale inférieure à 8%.
On trouve, en revanche, tant dans les grandes villes, les villes moyennes que les zones rurales, des officines dont la médication officinale se situe entre 15 et 22% du chiffre d’affaire.
Même s’il est difficile au regard de la taille de l’échantillon étudié de repérer des régularités statistiques qui permettent d'affirmer la confirmation d’une tendance, il semble que la taille de l’officine pas plus que la densité de l’offre de soins sur les territoires ne paraissent être des facteurs déterminants dans le degré de développement de la médication officinale. En effet, la part de cette médication officinale est comprise entre 8 et 17% dans les zones rurales à forte densité médicale alors qu’elle est comprise entre 6 et 8% dans les zones rurales à faible densité médicale. La sous-représentation du nombre de médecins ne semble pas signifier que les pharmacies d’officine pallient cette carence.
Les meilleurs scores de médication officinales sont réalisés dans les pharmacies installées dans des centres commerciaux et accueillant une proportion importante de clients de passage.
En centre ville ou dans les quartiers, la majorité des pharmacies présente un poids de médication officinale inférieur ou égal à 10% de leur chiffre d’affaire.
Tout semble donc se passer comme si le facteur clé qui intervient dans le développement de cette activité se situe dans l’existence d’une volonté propre aux équipes officinales de tirer parti des possibilités offertes par ce type de médication quelles que soient les caractéristiques de leur environnement.

7.4. TYPOLOGIE DE LA CLIENTÈLE
Parallèlement à la variété des demandes, une typologie de la clientèle se définit qu’il est possible de positionner selon d’une part, son degré de fidélité à l’officine et d’autre part, selon qu’il s’agisse de personnes actives ou non.
Les trois premières catégories de clientèle sont des personnes qui s’adressent à la pharmacie pour des conseils s’apparentant à du premier recours.
La première catégorie est constituée de mères de familles ayant des enfants en bas âge qui représentent une clientèle plutôt fidèle souvent active. Ces mères de famille souhaitent avoir des conseils en matière de puériculture : alimentation, hygiène, biberons, …mais formulent peu de demande de premier recours. Elles s’adressent en général directement au pédiatre dès lors que leurs enfants sont souffrants.
La deuxième catégorie, constituées de personnes actives, représente une clientèle relativement nouvelle, en accroissement qui se caractérise par son pouvoir d’achat et le manque de temps avancé pour consulter un médecin. Cette clientèle est souvent exigeante et est porteuse à la fois d’une demande :
* d’automédication à dimension curative
* de prévention et de bien-être.
Les touristes représentent un type de patients particuliers, surtout dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, ayant une forte demande de premier recours pour des pathologies « saisonnières ». La pharmacie leur apparaît comme une alternative à la consultation d’un médecin. Pour satisfaire ces demandes saisonnières, les
pharmacies de la région PACA n’hésitent pas à élargir leurs horaires d’ouverture dans la journée et la semaine.
Les deux autres catégories de clientèle se distinguent par le fait qu’elles ne sont pas porteuses de demande de premier recours.
Les personnes âgées, qui constituent la part la plus importante de la clientèle des officines, sont des clients plutôt fidèles qui entretiennent des relations régulières avec leurs médecins.
Les personnes en situation de précarité n’expriment pas non plus de demande de premier recours compte tenu de l’insuffisance de leurs revenus. Cette clientèle est progressivement apparue dans les officines avec la mise en place de la Couverture Médicale Universelle (CMU) qui leur a garanti la gratuité des soins.
Qu’elle soit porteuse d’une demande de premier recours ou pas, la clientèle des officines semble fidèle à 80%.

7.5. LE CAS ATYPIQUE DU NORLEVO®
A ce jour, le Norlevo® est le seul produit inscrit au tableau pouvant être délivré par le pharmacien d’officine sans prescription médicale.
L’autorisation donnée aux pharmaciens d’officine date de 19XX et répondait à une volonté politique de faciliter l’accès des femmes et des jeunes filles à la « contraception du lendemain ».
Des pharmaciens confrontés à la limite de leur rôle de conseil
La dispensation d’un tel produit place les pharmaciens d’officine devant une responsabilité particulière dans la mesure où ils ne peuvent refuser de vendre le produit sans pouvoir dans le même temps s’assurer qu’il n’y ait aucune contreindication.
Pour le moins, certains tentent de s’en assurer en conseillant les clientes.
Le conseil consiste généralement à informer les clientes sur la nature du produit (mode de prise, risques associés) et sur les précautions à observer (mise en garde contre les maladies sexuellement transmissibles, rappel des moyens de contraception, réalisation d’un test de grossesse,…). Les pharmaciens ont à coeur de
jouer un rôle éducatif notamment envers les adolescentes et d’inviter les clientes à consulter un médecin gynécologue rapidement.
Mais, ce conseil peut se heurter à des difficultés :
* la méconnaissance de certaines clientes quant aux modalités de la contraception
* le refus de clientes d’être conseillées
* des clientes qui se procurent le produit régulièrement alors que ce dernier ne peut être considéré comme un moyen de contraception régulier au regard de sa composition,
* les « petits amis » qui viennent acheter eux-mêmes le produit. Dans ce cas, certains pharmaciens déclarent pouvoir refuser au motif que la personne concernée qui doit en faire la demande et non un tiers.
Dans les deux régions étudiées, la région Centre et la région PACA, la délivrance de Norlevo® est plus fréquente en zone urbaine (2 à 3 par semaine en moyenne) qu’en zone rurale (1 par semaine en moyenne). Cela est principalement dû au fait que la grande majorité des clientes des zones rurales préfèrent acheter le produit en ville afin de conserver l’anonymat.
De la même façon, il est à noter que la demande de Norlevo® augmente après les week-ends et durant l’été.
Enfin, un des pharmaciens de l’échantillon considéré a fait état de la dimension morale qu’il attachait à cette pratique et de la difficulté qui était la sienne à faire jouer sa responsabilité sans avis médical.

7.6. LES PISTES D’ÉVOLUTION : VERS UN RÔLE DE PHARMACIEN
PRESCRIPTEUR ?
De toute évidence, ce rôle de premier recours des pharmaciens d’officines qui vient d’être décrit est appelé à connaître une montée en puissance à court terme et à modifier sensiblement la place et le rôle du pharmacien parmi les autres professions de santé.
D’un professionnel dont le coeur de métier s’est construit autour de la dispensation de médicaments prescrits en amont par un médecin, le pharmacien semble être appelé à jouer un rôle accru auprès des malades pour leur délivrer directement des médicaments dont la vente était jusqu’alors contrôlée. Le développement actuel de ce type d’activités pose la question de l’évolution du métier vers un rôle de « pharmacien prescripteur »
De plus en plus de médicaments vont être déremboursés et, ce faisant, de plus en plus de malades vont être tentés de s’adresser directement au pharmacien sans consulter de médecin. Des pratiques officieuses en zone rurale voient le jour lorsque le pharmacien « anticipe » la délivrance du vaccin anti-grippe avant toute ordonnance. Les médecins interrogés semblent voir dans l’intervention du pharmacien sur ce genre de « petites » pathologies un élément positif susceptible de désengorger en partie leurs cabinets et d’avoir un effet dans la maîtrise des dépenses de santé. Dans des situations telles que la prescription de vaccins, la prise
en compte de la douleur, le suivi du traitement de maladies chroniques (asthme, diabète)..., le pharmacien pourrait ainsi jouer un rôle de prescripteur complémentaire (analogue à la prescription laissée à l’appréciation de l’infirmière hospitalière par le fameux « si besoin »).
A ce jour, si les pharmaciens rencontrés voient leurs compétences largement valorisées au travers des conseils délivrés sur des sujets de plus en plus variés, ils demeurent aussi dans une position de retrait relatif au moment d’anticiper le développement de cette fonction. Quel serait le cadre de leur responsabilité pénale ?
Comment prendre en compte le temps passé au conseil qui est un temps aujourd’hui gratuit ? Peut-on imaginer à terme la rémunération de tels actes de conseil ? Autant de questions pour lesquelles les réponses semblent exiger des préalables tels que : l’évolution du cadre réglementaire, le développement de formations permettant aux professionnels d’actualiser et de consolider leurs connaissances.



Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

6. AXE 1 - LE SUIVI ET L’ACCOMPAGNEMENT DES MALADES CHRONIQUES

Le suivi des patients chroniques constitue la part la plus importante de l’activité des pharmacies d’officine rencontrées. Au regard de l’échantillon étudié, la part des patients chroniques représente entre 65% et 80% de leur clientèle.
Dans ces malades chroniques, les personnes âgées représentent la part la plus importante comme le montre le schéma ci-dessous.

Il s’agit là d’un type de conseil étroitement lié au coeur de métier des pharmacies d’officine : la bonne dispensation des médicaments. Il nous a paru cependant intéressant de le distinguer car ce conseil fait appel à un suivi dans le temps des malades et génère ainsi des pratiques de conseil particulières.
Trois types d’activité de conseil se dégagent.
* L’écoute et l’accompagnement
* Le suivi des prescriptions
* Le suivi de la maladie

6.1 . L’ÉCOUTE ET L’ACCOMPAGNEMENT DES MALADES
Le moment de l’entrée dans la maladie représente un moment charnière à partir duquel va se nouer une relation privilégiée et durable entre l’équipe officinale et le malade.
Pour le malade, cette première phase de diagnostic de la maladie signifie un bouleversement relativement important de son mode de vie et s’accompagne assez souvent d’un sentiment d’appréhension voire d’angoisse lié à la nature même de la maladie. Le malade éprouve le besoin d’être rassuré et écouté et les pharmaciens sont attentifs à la reconnaissance de leur rôle de proximité qui vient compléter l’intervention du médecin.
Le comportement de l’équipe officinale s’adapte en fonction des caractéristiques de ces maladies et de leur impact estimé dans la vie des personnes.
Il n’est pas rare que pour les malades atteints de maladies jugées « sensibles » comme le cancer, les pharmaciens proposent un entretien avec le patient dans un bureau qui assure la confidentialité des échanges. Toutes les officines ne disposent cependant pas de bureau dédié à cet effet.
La prise en compte de la dimension psychologique attachée à cette maladie notamment dans les moments d’aggravation de la maladie se traduit aussi par un accompagnement de l’entourage des malades : réconfort, explications
Des conseils pratiques peuvent aussi être proposés : adresse en vue de l’achat d’une perruque, …
Pour les maladies chroniques les plus fréquentes que sont le diabète et l’hypertension artérielle, les équipes officinales déclarent privilégier lors de ce premier contact l’éducation sur la maladie. Elles distribuent régulièrement des supports d’information édités par les laboratoires ou les groupements. Des « livrets »
peuvent également être fournis aux personnes souffrant de diabète pour les aider à mettre en place par elles-mêmes un suivi des indicateurs clés et repérer ainsi ellesmêmes les évolutions nécessitant un recours à un professionnel de santé.
Deux autres types de conseil sont aussi associés à ces pathologies :
* Des conseils alimentaires : les équipes officinales insistent sur la nécessité de réviser certains modes alimentaires dans le cadre des traitements suivis. Si le malade a besoin d’un accompagnement plus important, le pharmacien (souvent en lien avec le médecin) oriente les malades vers un diététicien.
Pour la pharmacie, li n’y a pas ou peu de vente attachée à ce type de conseil
* Une assistance technique au sein même de l’officine liée au maniement d’appareils : première utilisation des appareils de contrôle de glycémie, par exemple.

6.2. LE SUIVI DES PRESCRIPTIONS
Parallèlement à l’éducation sur la maladie, les conseils en matière d’observanceconstituent un autre point clé de l’intervention auprès de malades chroniques.
Les conseils prodigués dans le domaine sont complémentaires de ceux du médecin.
Les équipes officinales rencontrées considèrent que la répétition de ce type de conseil dans le temps s’avère très utile au regard du comportement de certains malades qui peuvent relâcher leur vigilance parce qu’ils se sentent mieux ou que la contrainte liée au traitement constitue une gêne dans leur vie quotidienne. Une autre
catégorie de malades se distingue, en revanche, par le respect scrupuleux des consignes délivrées.
Lorsque intervient une modification dans le traitement, les pharmaciens déclarent renouveler leur intervention de conseil.
De la même façon, les inter-actions médicamenteuses, les effets secondaires associés, les contre-indications produits/maladie (exemple du sirop sucré pour les diabétiques) sont des sujets de conseil fréquents.
L’enjeu d’observance et de continuité du traitement dans le temps pose la question du renouvellement des ordonnances. L’ensemble des pharmacies enquêtées sont régulièrement confrontées à des malades qui viennent demander sans ordonnance les médicaments liés à leur pathologie. Si toutes les pharmacies déclarent
effectivement délivrer quand même ces médicaments au nom de la continuité du traitement, elles sont dans le même temps conscientes de se placer en dehors de la réglementation et d’engager leur responsabilité. Cette dispensation de médicaments s’accompagne pour autant de précautions : référence à l’historique du traitement, invitation à aller au plus vite consulter, rappel des risques pour le malade, vigilance à ne pas délivrer ces médicaments plusieurs fois d’affilée sans prescription, voire contact téléphonique auprès du médecin selon le traitement considéré.
Ces précautions sont de même nature avec la clientèle de passage et les touristes : les pharmacies ne disposant pas de l’historique des traitements tentent de se référer à l’ordonnance antérieure en possession des malades.
La durée de validité d’une ordonnance qui vient de passer de 30 à 90 jours semble représenter pour les professionnels rencontrés un assouplissement notable de leur cadre d’intervention.
D’autres malades chroniques sont également suivis par les officines.
Pour les patients souffrant de maladie mentale, le pharmacien peut se trouver face à des traitements comportant des placebos qu’il n’indique pas comme tels pour ne pas dévoiler la stratégie thérapeutique choisie par le médecin.
Le cas des personnes toxicomanes appelle une vigilance particulière surtout pour les pharmacies situées en zone urbaine du fait des risques liés au détournement assez fréquent de produits comme le Subutex par les patients.
Une pharmacie rencontrée a déclaré avoir stoppé la dispensation de ce produit au vu du nombre croissant de personnes toxicomanes qui y venaient après avoir identifié la pharmacie comme un « lieu d’approvisionnement » privilégié. Hormis ce cas exceptionnel, les autres officines disent entretenir sur le sujet des relations régulières avec les médecins de leur environnement pour contrôler la distribution du produit.
Enfin, une particularité régionale de la région Provence – Alpes Côte d’Azur réside dans le nombre plus important de personnes atteintes d’asthme qui viennent dans les départements de montagne y suivre des cures.

6.3. LE SUIVI DE LA MALADIE
De toute évidence, le rôle du pharmacien d’officine reste aujourd’hui limité dans le suivi de la maladie.
Ce domaine reste encore de la compétence du médecin traitant avec lequel les patients chroniques entretiennent des relations régulières.
Certaines pharmacies d’officine ont cependant installé des dispositifs de contrôle pour :
* la glycémie : des logiciels en officine permettent de consolider les résultats des auto-contrôles réalisés par les patients
* la prise de tension : cet acte est uniquement pratiqué à la demande car il s’agit d’un acte médical et les pharmaciens, même s’ils sont équipés, ne sont en effet pas habilités à le faire.
* Le peak-flow : peu de pharmacies sont équipées.
Les résultats obtenus par ces suivis demeurent encore peu reconnus par les médecins qui préfèrent procéder eux-mêmes à ces contrôles. En zone rurale, les pharmaciens insistent sur le risque d’être incompris par le médecin.

6.4. LES PISTES D’ÉVOLUTION
Les pratiques décrites relatives au suivi des maladies chroniques effectuées en officine soulèvent des pistes de réflexions qui dessinent une évolution notable du métier.
Plusieurs réflexions s’imposent :
* Aujourd’hui, et malgré des volontés évidentes, le pharmacien d’officine éprouve des difficultés à travailler en réseau ou en relation régulière avec les autres professionnels de santé. Cette question se pose avec acuité dans le cas des maladies chroniques dont le suivi reste encore partagé entre différents intervenants qui communiquent peu entre eux. La qualité des relations avec les médecins est très variable selon les officines et dépend soit de l’ancienneté de l’installation soit de la proximité, par exemple, en zone rurale. La question se pose alors de la mise en place du « dossier médical personnalisé », dont le principe repose sur le partage entre différents intervenants d’informations concernant le malade dans le but d’améliorer à la fois la qualité du suivi et les interventions de chacun.
* Parallèlement à ce « dossier médical personnalisé », plusieurs pharmaciens évoquent aussi la piste de la mise en place de « consultations pharmaceutiques » pour les malades chroniques visant à leur accorder la capacité d’un suivi des traitements définis en amont par les médecins. La mise en place de telles consultations nécessiteraient :
o un aménagement des officines pour recevoir les malades en toute confidentialité.
o Le développement de sessions de formations pour les équipes officinales.
 

Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

5. LE COEUR DU MÉTIER : LA BONNE DISPENSATION DES MÉDICAMENTS PRESCRITS

La majorité des professionnels rencontrés sont attentifs à positionner cette « bonne dispensation » des médicaments comme la première source de légitimité de leur métier et comme le périmètre reconnu de l’exercice de leurs compétences. Elle constitue d’ailleurs la part essentielle de leur chiffre d’affaires entre 75 et 85%.
Le pharmacien d’officine a comme responsabilité3 d’assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance, l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale, la préparation éventuelle des doses à administrer enfin, la mise à disposition des informations et les conseils nécessaires
au bon usage du médicament. Le médecin exerçant, quant à lui, la compétence de diagnostic.
Ce couplage « délivrance des médicaments – conseil » est une revendication forte
de la part de l’ensemble des pharmaciens rencontrés.

      Notre métier : s’assurer de la bonne délivrance de médicaments
      Notre valeur ajoutée, c’est le conseil qui accompagne la délivrance du médicament. On n’est pas des     épiciers
     Je suis contre la délivrance passivConseiller, c’est notre devoir
     La délivrance de médicaments s’accompagne d’un dialogue avec le client même si aucun conseil n’est demandé
     Le conseil, c’est ce qui justifie le monopole des pharmaciens dans la délivrance de médicaments »



Globalement, ces pharmaciens déclarent ne pas opérer de distinction dans leur activité de conseil selon qu’il s’agisse de médicaments prescrits sur ordonnance ou de médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance.

L’observation de situations réelles permet cependant de repérer sur le sujet des différences liées notamment au fait que les médicaments prescrits font intervenir un tiers : le médecin. Ce triptyque « médecin – malade – pharmacien » donne ce faisant à la pratique de conseil du pharmacien une dimension assez distincte, que nous
développerons par la suite, des situations où les malades demandent eux-mêmes des médicaments.




5.1. UN RÔLE DOMINANT DE CONTRÔLE DE CONFORMITÉ
Le type de conseil qui est alors délivré est essentiellement un conseil qui se définit au regard de l’ordonnance et en conformité avec elle : précision ou rappel de la posologie et des modalités de prise des médicaments.
La pratique consistant à écrire les posologies sur les boîtes des médicaments restent très largement répandue et est associée à la participation du pharmacien au traitement.
Si en règle générale, les malades ont reçu les explications nécessaires de la part des médecins, il arrive aussi fréquemment que le pharmacien soit sollicité par des patients qui demandent une explication détaillée de leur ordonnance faute d’avoir osé le faire auprès du médecin prescripteur ou alors faute d’avoir compris toutes les
explications données à ce moment là. Le pharmacien d’officine joue alors le rôle de proximité et de disponibilité qui n’est pas toujours reconnu aux médecins. Le pharmacien intervient alors sur des conseils en matière d’observance ou d’éducation thérapeutique surtout dans les cas où les patients déclarent ne pas vouloir se voir délivrer l’ensemble des produits prescrits (exemple des effets des campagnes de sensibilisation sur les antibiotiques).
A l’inverse, le pharmacien se trouve encore, malgré l’instauration récente du médecin référent, régulièrement confrontés à des cas de malades qui accumulent des ordonnances différentes émanant de différents médecins spécialistes. Le suivi informatique des prescriptions permet alors aux équipes officinales de jouer pleinement leur rôle de conseiller soulignant les interactions médicamenteuses et les risques encourus. Ces situations sont potentiellement source de conflit avec ces patients.

Seul, le conseil en matière de iatrogénie semble peu pratiqué par souhait de ne pas alarmer les patients.
Dans leur pratique quotidienne, les équipes officinales semblent avoir mis en place des critères informels leur permettant de réguler et d’adapter leurs pratiques de conseil.
Ces critères sont multiples et sont liés au :
* Degré d’affluence dans l’officine. Généralement, les membres des équipes officinales adaptent leurs pratiques et leurs conseils de façon à ne pas générer une attente jugée trop longue et inconfortable pour les clients. Lors de pics d’affluence, les équipes se concentrent plutôt sur la délivrance des médicaments que sur les commentaires.
* Types de clients. Tous les clients ne sont pas demandeurs de conseil et les pharmaciens disent le prendre en considération. En revanche, le conseil d’un membre de l’équipe est systématique lorsque le porteur de l’ordonnance n’est pas le malade lui-même.
* Nature de la prescription. Pour des médicaments jugés « fort ou très fort » ou en « première prise », les conseils en termes d’observance sont fréquents alors que pour des renouvellements d’ordonnance, le conseil est quasi inexistant. Par ailleurs, les pharmaciens déclarent aussi adapter leurs pratiques de conseil en fonction des pathologies dont souffrent les malades qui viennent les voir afin de ne pas générer de situation « gênante». En milieu rural, cette sensibilité est très forte à tel point que certains malades semblent parfois préférer s’adresser à une pharmacie située en ville pour s’assurer de l’anonymat.
* Qualité des personnes. Les préparateurs intervenant au comptoir et surtout les plus jeunes sont globalement moins enclins à délivrer par eux-mêmes des conseils aux patients. Ils le font lors de demandes de patients ou font appel au pharmacien présent dans l’officine.


5.2. LES MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES DEVENUS FER DE LANCE DES OFFICINES
Depuis 1999, le pharmacien d’officine s’est vu confier, à travers la possibilité de délivrer des médicaments génériques aux côtés des médecins prescripteurs, un rôle nouveau et central dans les politiques de maîtrise des dépenses de santé. Ce marché spécifique, source d’économie de plusieurs dizaines de millions d’euros par an pour l’assurance maladie est encore relativement faible en France : 6,7% du marché du médicament remboursable en valeur contre environ 20% en Allemagne.
La volonté des pouvoirs publics à encourager les pharmaciens d’officine à exercer leur droit de substitution a incontestablement participé à faire évoluer les conditions d’exercice de la profession et ce faisant leur pratique du conseil.
D’un rôle de délivrance d’un médicament prescrit par un tiers, le pharmacien a dû adopter une attitude plus pro-active et proposer aux patients de sa propre initiative le remplacement des médicaments princeps prescrits par les médecins par des médicaments génériques aux propriétés équivalentes.
Le système d’évaluation et de rétribution mis en place par l’assurance maladie a incontestablement facilité l’adoption par les pharmacies d’officine de ce dispositif. A ce jour, la quasi totalité des officines rencontrées déclarent avoir adapté leur fonctionnement et leur pratiques à ce que certaines d’entre elles ont qualifié de « défi du générique ». Une seule pharmacie enquêtée a clairement exprimé sa forte réticence à exercer son droit de substitution au motif que ce n’était pas là, selon elle, le rôle qui incombait aux pharmaciens auprès de la population.
Pour autant et de leur propre aveu, l’exercice de ce droit de substitution a opéré un bouleversement profond des relations de l’équipe officinale avec la clientèle et avec les médecins.
Avec la clientèle, les efforts d’argumentation et de conviction ont supposé un réel investissement en temps qui s’est avéré judicieux au vu de l’accroissement du chiffre d’affaire de certaines officines (cas d’une pharmacie en milieu rural classée en 2ème position par l’assurance maladie du département pour la part atteinte en matière de délivrance de génériques). Actuellement, les professionnels estiment à environ 80% les malades qui acceptent de se voir délivrer des génériques.
Les efforts de conseil et d’explication consentis n’ont cependant pas toujours été couronnés de succès. Certains patients ( environ 20% de la clientèle) notamment les personnes âgées, les parents pour leurs enfants ou encore des bénéficiaires de la Couverture Médicale Universelle (CMU) préférant s’en tenir au respect de la prescription médicale. Compte-tenu des risques potentiels de perdre une partie de leur clientèle, la plupart des pharmaciens ont choisi en tout état de cause de délivrer les médicaments prescrits, en indiquant sur l’ordonnance et la feuille de soins le refus émanant du patient.
Certains professionnels ont vu dans cette opposition à la délivrance de médicaments génériques un effet pervers lié au système de délégation de paiement qui déresponsabiliserait les patients quant au coût de leur traitement. Tout semble se passer comme si les patients étaient enclins à être plus réceptifs aux arguments sur
les génériques dès lors qu’ils doivent acquitter eux-mêmes une partie du coût du traitement.
Afin d’éviter de se retrouver régulièrement dans une situation conflictuelle, certaines équipes officinales ont pris soin d’indiquer dans leur système informatique de suivi des traitements, le choix fait par ces patients de ne pas se voir systématiquement proposer des génériques.
Enfin, lors de la mise en place de ces nouvelles dispositions, les médecins n’ont pas tous, selon certains professionnels rencontrés, joué un rôle facilitateur sur le sujet, certains médecins allant jusqu’à indiquer sur leurs ordonnances « ne pas substituer ».
Au-delà de l’anecdote, cette expérience relative à la délivrance de médicaments génériques illustre en partie les résistances qui surviennent dans les relations entre professionnels de santé lors des changements initiés par les pouvoirs publics.
Chaque fois que les officines ont vu s’élargir leur champ propre d’intervention comme lors de la mise en vente libre des seringues ou des produits liés au tabac, les officines ont été placées dans la situation de faire leurs preuves. De toute évidence avec les médicaments génériques, ces dernières sont parvenues à relever le défi et
faire jouer à plein leur rôle de conseil auprès de la population.


5.3. L’OPINION PHARMACEUTIQUE : UNE PRATIQUE ENCORE NONDÉVELOPPÉE
Le Conseil central des pharmaciens d'officine a proposé l'introduction du concept d'opinion pharmaceutique dans la pratique officinale française et le définit comme:
       
           "un avis motivé, dressé sous l'autorité d'un pharmacien, portant sur la pertinence pharmaceutique d'une  ordonnance, d'un test ou d'une demande du patient, consigné dans l'officine, et impérativement communiqué sur un document normalisé au prescripteur lorsqu'il invite à la révision, ou lorsqu'il justifie le refus ou la modification d'office de sa prescription ".

Actuellement, la pratique de l’opinion pharmaceutique telle que définie ci-dessus est inexistante. Lorsqu’elle se pratique, c’est uniquement de manière orale, par téléphone ou encore par fax sans que cela ne prenne la forme pour le pharmacien d’un compte-rendu officiel.
Manifestement, l’exercice par les pharmaciens d’un contrôle formalisé sur la qualité de la prescription constitue un point dur dans les relations entre ces derniers etl’ensemble des autres professionnels de santé. Les craintes de voir ces relations se détériorer constituent des freins à l’instauration d’un véritable échange motivé et professionnel entre professionnels de santé. Néanmoins, certains pharmaciens interrogés proposent de dépasser cet écueil et de demander une confirmation écrite au médecin quant au respect de sa prescription notamment en cas de désaccord (mauvaises interactions entre plusieurs médicaments ou contre-indications) ou encore si le médecin établit une ordonnance hors AMM (autorisation de mise sur le
marché).
Les pharmaciens d’officine semblent assez conscients de la difficulté qui serait la leur à faire jouer à plein leur rôle de généraliste du médicament, rôle d’autant plus précieux actuellement au regard du rythme accéléré de mise sur le marché de nouvelles molécules et de nouveaux médicaments.
Le besoin d’assurer une « veille en continu» des nouveaux produits et d’utiliser plus finement la totalité des médicaments mis à disposition, en combinant à la fois les médicaments les plus récents et les plus anciens lorsqu’ils demeurent adaptés auxpathologies, représente une opinion relativement partagée par les équipes officinales mais difficile pour l’heure à mettre en pratique.
Cela pose la question du partage actuel des compétences entre le pharmacien et le médecin et de toute évidence là encore le système a besoin d’être accompagné.
Le fait d’exercer en milieu rural ou urbain, d’entretenir des relations régulières ou ponctuelles avec les médecins ne semble pas avoir d’effet notable sur le sujet.
Les progrès à réaliser dans ce domaine constituent donc un enjeu à venir d’autant que la qualité des prescriptions mérite, aux yeux des pouvoirs publics, d’être améliorée car les écarts répertoriés sont légion.
Ce sont surtout avec les laboratoires pharmaceutiques que les pharmacies pratiquent une certaine « opinion pharmaceutique » liée à des problèmes de conditionnement ou au repérage d’effets secondaires identifiés pour un produit. Le pharmacien alerte alors téléphoniquement le laboratoire et les grossistes.


Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

4. DU PREMIER RECOURS AU CONSEIL COMME COMPÉTENCE DISTINCTIVE

4.1. UNE FONCTION DE CONSEIL AFFIRMÉE MAIS PEU FORMALISÉE
Quelle que soit le territoire géographique considéré, il apparaît que cette notion de « premier recours » est très peu usitée dans la profession.
Les définitions suggérées par les pharmaciens rencontrés font davantage référence à la dimension qu’ils considèrent comme fondamentale de leur activité à savoir le conseil apporté aux malades et aux clients qui viennent dans une officine quels qu’en soient les motifs.
C’est à travers cette dimension de conseil que la notion de premier recours prend sens. Elle est ce faisant constitutive du métier.
Cette revendication de l’activité de conseil apparaît comme un enjeu important pour la profession qui semble pour partie consciente de la dégradation partielle de son image auprès de la population.
Entre l’image ancienne et obsolète de notable distant de ses malades et celle qui agit comme repoussoir : « l’épicier » surtout soucieux de la bonne marche commerciale de son officine, il y a le pharmacien conseil, professionnel de santé de proximité, à l’écoute des malades, capables de rendre des services adaptés et personnalisés et d’orienter vers d’autres professionnels de santé.
De ce point de vue, le pharmacien d’officine entend mettre en avant qu’il est le seul professionnel de santé de niveau bac+6, accessible à l’ensemble de la population sans rendez-vous pendant toute l’année et qui délivre des conseils personnalisés gratuits. Cette image traduit l’évolution par rapport à la seule fonction de
dispensation des médicaments attachée au monopole.
Cependant, l’affichage de cette compétence clé est peu mise en valeur dans les officines rencontrées. La profession semble partir du pré-supposé selon lequel les clients qui s’adressent à une officine en connaissent implicitement l’éventail des services et le mode de fonctionnement.
La compétence conseil est rarement affichée et promue si ce n’est par le biais de messages généraux. Mieux la compétence conseil lorsqu’elle s’affiche le fait surtout pour les produits de parapharmacie (écrans installés dans les officines avec des
messages défilants)
Cette fonction demeure donc encore assez floue, hésite à se dire et revêt des formes concrètes très diverses. Il n’y a pas une façon académique de faire du conseil. Il y a des façons de faire du conseil et il y a des champs différents d’expression de cette fonction qui dépassent largement le périmètre lié au monopole de la dispensation des médicaments.

4.2. DANS LES FAITS, UNE FONCTION CONSEIL MULTIDIMENSIONNELLE
Il y a tout d’abord et assez logiquement, le conseil lié au coeur du métier c’est-à-dire à la dispensation des médicaments qui demeure la source de légitimité du métier.
A partir de ce coeur de métier commun, une typologie2 des pratiques de conseil s’est dessinée autour de quatre champs complémentaires illustrant chacun une dimension spécifique de la fonction conseil constitutive du métier de pharmacien d’officine.
* Champ 1 : Le suivi et l’accompagnement des patients chroniques
* Champ 2 : Le conseil de premier recours proprement dit
* Champ 3 : La prévention et le dépistage
* Champ 4 : Les services et soins de proximité

Chacun de ces champs d’expression de la fonction conseil est bâti sur une logique professionnelle particulière autour de laquelle les différentes actions et interventions effectuées à ce jour par les équipes officinales ont pu être ordonnées. Leur degré de proximité et de fréquence au regard du coeur de métier a permis de les mettre en perspective les unes par rapport aux autres sur chacun des axes considéré.
Chacun de ces champs de conseil fait donc appel à des pratiques, à des connaissances et à des ressources particulières au sein des équipes officinales
Les champs de conseil 1 et 2 « suivi et accompagnement des patients chroniques »et « conseil de premier recours » s’inscrivent dans une logique dominante de réponse aux besoins et demandes exprimés par les populations. Ce sont ces champs de conseil qui sont aujourd’hui les plus pratiqués.
Les champs de conseil 3 et 4 « prévention et dépistage » et « services et soins de proximité » s’entendent plutôt comme une logique de structuration de services dont l’initiative revient aux professionnels.
Outre l’approche des pratiques actuelles, l’organisation de la compétence conseil autour de ces quatre champs permet de voir se dessiner des tendances d’évolution du métier de pharmacien d’officine à court et moyen terme qu’il convient de considérer afin de pouvoir éventuellement les soutenir et les promouvoir.
A priori, les caractéristiques en matière d’offre de soins des régions étudiées n’apparaît pas comme un élément discriminant dans cette typologie.
Ce sont davantage les situations distinctives des zones urbaines et rurales qui agissent, comme nous le verrons par la suite, comme des facteurs structurants dans le type de conseil prodigué.
Enfin et d’un point de vue général, la présentation des différents champs et types de conseil est essentiellement une présentation qui s’appuie sur les entretiens qualitatifs et les observations en situation réelle effectués auprès des équipes officinales rencontrées. Il existe en effet peu de données objectives disponibles permettant de repérer le temps consacré à ces différentes pratiques de conseil. Les équipes officinales rencontrées éprouvent une difficulté réelle à donner une estimation en temps au motif que le temps passé avec un client est très variable : de trois minutes à presque une heure selon les cas.
Néanmoins, une estimation de certains éléments a été tentée à travers l’examen du chiffre d’affaires ou le nombre d’interventions réalisées par exemple en matière de dépistage ou de prévention.


Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

3. CARACTERISTIQUES GENERALES DES PHARMACIES RENCONTRÉES

3.1. PRÉSENTATION DES PHARMACIES SELON LEUR CHIFFRE D’AFFAIRES ET LEUR ORGANISATION DES RESSOURCES HUMAINES
Dans les deux régions étudiées, les pharmacies d’officine rencontrées affichent des chiffres d’affaires très variés variant de la tranche inférieure située à moins de 600 000 euros à la tranche supérieure réservée aux officines enregistrant des chiffres d’affaire supérieur à 2 500 000 euros.
Dans les deux régions également, les pharmacies se répartissent par moitié en amont et en aval de la tranche de chiffre d’affaire située à 1300 à 1700 000 euros.
Manifestement, le montant du chiffre d’affaire est indépendant du territoire d’installation, que ce soit dans les grandes villes, les villes moyennes ou en zone rurale.

En termes d’effectifs (hors femme de ménage et comptable), les équipes officinales travaillant en région PACA comptent pour la moitié d’entre elles entre 7 et 9 salariés.
Dans la région centre, la majorité des officines se répartit selon les deux tranches suivantes : 4 à 6 salariés et 7 à 9.

Dans les villes moyennes, la moitié des officines ont un effectif stable et l’autre moitié a vu son effectif augmenter au cours des cinq dernières années. Seule, une officine a vu son effectif baiser suite à des difficultés.
En zone rurale, ce sont les trois quarts des officines qui n’ont pas vu évoluer leurs effectifs, trois d’entre elles ont recruté ou projette de le faire.
Dans les grandes villes, la plupart des pharmacies ne se prononcent pas sur le sujet.
La composition des effectifs met évidence que toutes les équipes officinales, sauf une, sont structurées autour des fonctions suivantes :
* Des pharmaciens titulaires : 27 officines en comptent 1, 10 en comptent 2 et trois en comptent 3 ;
* Des pharmaciens adjoints : 17 pharmacies ont un adjoint, 9 en ont deux et trois en comptent trois. La part des pharmaciens adjoints semble dépendre directement du nombre de pharmaciens titulaires
* Des préparateurs : leur nombre oscille entre zéro et sept selon la taille de l’officine.
Toutes les pharmacies rencontrées, sauf une qui l’est depuis moins d’un an, sont gérées par la même équipe depuis de nombreuses années. Plusieurs de ces pharmacies, notamment en zone rurale, ont été reprises par les enfants des titulaires antérieurs, devenus eux-mêmes pharmaciens.
L’âge moyen des pharmaciens interrogés se situe, comme au niveau national entre 40 et 50 ans.

3.2. UNE MAJORITÉ DES OFFICINES ADHÈRENT À UN GROUPEMENT
Comme l’illustre le schéma ci-dessous, 37 officines enquêtées sur 40 adhèrent à un groupement.
Pour celles-ci, leur adhésion est principalement motivée par la possibilité offerte par le groupement de proposer des prix négociés sur de nombreux produits achetés en grande quantité. La facilité au niveau de l’approvisionnement constitue également un élément positif. Enfin, les groupements assurent, pour certains d’entre eux, une animation au travers de la diffusion d’informations ou de l’organisation de réunions
collectives manifestement très appréciées surtout par les officines situées en ville.

Les groupements cités par les officines sont les suivants :

Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

2. LA CONDUITE DE L’ÉTUDE

2.1. UNE DÉMARCHE PARTICIPATIVE ET INTÉGRÉE
Mener à bien un tel projet de repérage et de qualification des pratiques professionnelles des équipes officinales a supposé la mise en oeuvre d’une démarche participative et intégrée.
Participative parce qu’elle s’est appuyée sur la contribution concrète des différents acteurs de la pharmacie d’officine : pharmaciens, préparateurs,…au travers d’entretiens.
Intégrée parce qu’elle a pris appui sur les situations concrètes d’intervention. Ces observations en situation réelle ont permis d’appréhender la façon dont se concrétise le rôle de premier recours en matière de soins et de santé auprès des différentes catégories de populations.
Cette méthode1 a permis de recueillir la matière pertinente pour alimenter le projet à savoir :
* les éléments descriptifs de la pharmacie : effectifs, organisation, horaires d’ouverture, chiffres d’affaires, composition du chiffres d’affaires, types de clientèle,…
* les éléments relatifs à l’activité : types d’intervention réalisés, moyens disponibles
* les éléments de positionnement de l’activité
* les facteurs d’évolution
* les attentes
* le temps passé
* Les relations avec les autres professionnels
Au total, quarante officines ont été enquêtées et vingt observations ont été réalisées.

2.2. CONSTITUTION DE L’ÉCHANTILLON
Afin d’évaluer la façon dont les facteurs clés de l’environnement des pharmacies jouer sur les pratiques de premier recours mises en oeuvre par les pharmaciens, l’étude a été conduite dans deux régions françaises, éloignées géographiquement et aux caractéristiques sensiblement distinctes du point de vue de l’organisation de l’offre de soins.
* la région Provence-Alpes-Côte d’Azur
* la région Centre, deux régions géographiquement éloignées.

 

Le tableau ci-dessous propose une vue comparative de la situation particulière des deux régions enquêtées du point de vue de l’organisation de l’offre de soins. Le projet consistant à vérifier si une offre de soins moins dense dans une région avait des conséquences sur les sollicitations dont les pharmaciens d’officine peuvent faire l’objet.

La sélection de la Région PACA a paru pertinente au regard des éléments suivants :
* Il s’agit d’une région importante qui connaît à la fois un accroissement démographique, un nombre important de personnes âgées et qui a l’avantage de comporter une dimension de saisonnalité jugée significative.
La région Centre a, quant à elle, été retenue dans la mesure où :
* Elle est considérée comme une région moyenne tant du point de vue démographique qu’économique et présente une offre de soins moins dense que la région PACA.


Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS

1. L’OBJET DE L’ ETUDE

L’Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé a souhaité
engager une étude portant sur le métier de pharmacien d’officine afin de mieux connaître les conditions d’exercice de la profession.
Le projet a consisté à éclairer le rôle de premier recours en matière de soins et de santé que la profession exerce auprès des populations.
Aussi, l’étude a visé à qualifier ce rôle de premier recours à travers :
* Une identification des différentes interventions que les équipes officinales assurent auprès des populations ;
* Une compréhension de la nature du rôle de premier recours qui est attachée à leur présence de proximité ;
* Une exploration des facteurs d’évolution qui influencent les modalités d’exercice de la profession et son attractivité.

1.1. PHARMACIEN D’OFFICINE : UN MÉTIER EN ÉVOLUTION
 Au regard du code de la santé publique, article L 5125-1, la pharmacie d’officine estdéfini comme étant un « établissement affecté à la dispensation au détail des médicaments, produits et objets réservés aux pharmaciens ainsi qu’à l’exécution des préparations magistrales et officinales ».
Le pharmacien d’officine détient en France le monopole de cette fonction. Toutefois, ce principe de monopole ne signifie pas pour autant que le métier de pharmacien d’officine est demeuré un métier à l’abri des évolutions que connaissent l’ensemble des professions de santé.
Du point de vue même de sa mission de dispensation de médicaments, les équipes officinales ont été appelées depuis quelques années à jouer un rôle central en matière de politiques de maîtrise de dépenses de santé notamment dans la délivrance des médicaments génériques.
Par ailleurs, la profession a également vu s’élargir son champ d’intervention.

D’expert, de scientifique garant de la bonne dispensation du médicament, le pharmacien est aussi progressivement devenu :
* un conseil en santé avec la vente de produits et marchandises sortant du domaine du monopole   pharmaceutique (la liste étant fixée par arrêté ministériel) : plantes, diététique, hygiène, …
* mais aussi l’orthopédie, l’optique, l’audioprothèse
* un acteur responsable en matière de sécurité sanitaire par son intervention dans la veille et la gestion des crises sanitaires ou par le contrôle exercé sur les prescriptions
* un acteur de santé publique à travers ses actions en matière de prévention et de dépistage
* un acteur économique et social agissant dans la délivrance de médicaments génériques, dans le système d’assurance maladie en intervenant dans la gestion du remboursement direct des médicaments mais aussi dans le maintien à domicile de malades et personnes dépendantes,
* …
C’est au regard de la diversification du périmètre d’intervention des pharmacies d’officine que se pose la question de savoir comment la profession a adapté son rôle de premier recours et ses pratiques auprès des populations, comment elle articule l’ensemble de ces interventions, quelles priorités elle se définit, de quels moyens elles dispose dans son action.


1.2. LE CONTEXTE D’EXERCICE DE LA PROFESSION - UNE
PROFESSION DE PROXIMITÉ
La réponse à ces interrogations s’est élaborée en considérant la réglementation stricte qui organise l’implantation des officines sur le territoire.
Le maillage territorial permet d’assurer aujourd’hui la présence d’une officine pour 2600 habitants soit un réseau plus dense que celui des 17000 bureaux de poste. Ce faisant, les officines constituent un réseau de proximité essentiel (22 691 officines recensées au niveau métropolitain au 1er janvier 2004) pour assurer la présence et l’offre de soins au côté d’autres professionnels de santé : les médecins généralistes,les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens dentistes,…
Cependant, pour mieux apprécier ce rôle de proximité et de premier recours joué par les pharmacies, il convient de dépasser ce seul critère démographique dans l’appréhension du maillage territorial et de considérer également les dynamiques sociologiques, politiques et sanitaires qui touchent actuellement de façon différenciéeet contrastée le territoire national.
Plusieurs facteurs d’évolution peuvent être répertoriés :
* les évolutions démographiques qui se traduisent notamment par un vieillissement général de la population française et par une concentration de population vers les centres urbains au détriment de certains territoires qui se voient de ce fait confrontés à des phénomènes de désertification ;
* la démographie des professions de santé marquée par une diminution sensible du nombre de médecins, notamment des généralistes
* les priorités publiques en matière de coordination des soins et de prévention,
* les progrès réalisés dans la thérapeutique, les techniques de soins et de diagnostic
* les aspirations des professionnels, en matière de conditions d’exercice et de vie
* les exigences croissantes du public en matière de qualité des services liés à la santé, de personnalisation des soins, d’informations fiables sur l’hygiène de vie et de santé
Face à l’ensemble de ces évolutions, il a paru utile d’apprécier la façon dont elles ont pu influencer concrètement les conditions d’exercice de la profession. La nature de l’activité et de la fonction officinale dépend-elle des contextes et profils sanitaires et de soins locaux, du type de coopération avec d’autres professionnels de santé ?

Françoise MARIN
Eve MARIN
Auryane BARRANCOS